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實習醫生日記之頑固失眠

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今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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當尿糖陽性遇上血糖正常:尿糖陽性的診治思路

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摘要:尿糖陽性的原因有很多許多時候尿糖陽性但血糖正常因此對尿糖陽性的患者一定要追根溯源明確病因在此基礎上給予針對性的治療

患者,劉某,男,36 歲。因「體檢無意發現尿糖(+++)而血糖正常」前來就診。患者無任何自覺癥狀,身體狀況良好。化驗檢查尿常規:尿糖(+++),余無異常。空腹血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、ogtt 試驗、胰島功能檢查等均正常。患者已婚,有一 8 歲兒子,身體發育正常。囑其擇日帶兒子來院檢查,化驗結果尿糖也是陽性,而其它各項檢查結果均正常。

臨床上,經常有患者因為尿常規檢查「尿糖呈陽性」前來咨詢,把尿糖陽性等同于糖尿病,不分三七二十一就給予降糖治療這顯然是不對的。因為在很多情況下,尿糖陽性并非糖尿病所致。

下面,我們就來談談關于尿糖陽性的那些事。

什么情況下尿糖才會陽性?

正常情況下,血液中被腎小球濾過的葡萄糖,幾乎全部在近端腎小管被重吸收入血。因此,最終的尿液含糖量甚微,用一般的方法檢查不出來,故尿糖為陰性。但當血糖濃度超過一定水平時,經腎小球濾出的葡萄糖超過了腎小管重吸收的能力,尿中即可出現尿糖,即尿糖陽性。所謂「腎糖閾(renal glucose threshold)」,就是指尿中開始出現葡萄糖時的最低血糖濃度,通常為 8.9~10.0 mol/l。

尿中是否出現葡萄糖取決于三個因素:(1)血糖水平;(2)腎小球濾過率(腎臟對血糖的濾過能力);(3)腎小管對葡萄糖的重吸收能力。

「尿糖陽性」的種類及病因

按照血糖水平劃分,尿糖陽性可分為兩大類:

1. 高血糖伴尿糖陽性

這類患者腎糖閾正常,由于其血糖水平較高,超過了「腎糖閾」(指尿中開始出現葡萄糖時的最低血糖濃度),從而導致尿糖陽性。這種情況最常見于:

(1)各種糖尿病:如 2 型糖尿病、1 型糖尿病以及各種「繼發性糖尿病」等等。

(2)應激性糖尿:當機體遭遇急性心腦卒中、重癥感染、嚴重創傷、大手術等急性應激反應時,體內升糖激素分泌增加,引起血糖暫時性顯著升高及尿糖陽性;隨著應激狀態解除,血糖下降,尿糖轉陰。

(3)類固醇性糖尿:常見于接受激素治療的病人。特征是空腹血糖正常,白天(主要是激素藥效高峰這一時間段)血糖高,糖尿是可逆的,停藥后大多可以消失。

(4)饑餓性糖尿:較長時間的饑餓使機體血糖偏低,胰島素分泌保護性減少;若此時突然大量進食,胰島功能不能馬上恢復,胰島素分泌相對不足,從而導致血糖暫時性升高、尿糖陽性。

鑒別時應注意詢問近期飲食史,必要時可給足量的主食(每日 250 克以上),三日后復查「糖耐量試驗」即可鑒別。

(5)滋養性糖尿:也稱「食后糖尿」,正常人短時間內吃進大量糖類食物后,導致血糖迅速升高超過腎糖閾而發生一過性糖尿,但其空腹血糖及糖耐量試驗正常。

此外,某些內分泌疾病,如甲亢、皮質醇增多癥、嗜鉻細胞瘤、生長激素瘤等,也可引起糖代謝紊亂及尿糖陽性。

需要說明的是:血糖與尿糖也并非始終一致。有些情況下,血糖雖高于正常, 但尿糖卻呈陰性。例如,老年糖尿病患者合并腎動脈硬化,出現「腎糖閾」增高,血糖升高而尿糖陰性。還有一種情況,是由于抽血與留尿時間不同步而導致結果自相矛盾。例如,餐前測血糖正常而餐后查尿糖可能陽性。

2. 正常血糖伴尿糖陽性

其特點是糖尿陽性但血糖不高。病人無論空腹或飯后,任何一次尿液標本均含有尿糖,但空腹血糖及葡萄糖耐量試驗均正常,其病因與腎小管缺陷,導致近端腎小管對葡萄糖的重吸收功能減低有關,也稱腎性糖尿(renal glucosuria)。臨床分為「原發性腎性糖尿」、「繼發性腎性糖尿」、「生理性腎性糖尿」。

(1)原發性腎性糖尿:與先天遺傳有關,這里面主要包括兩個病:

「良性家族性腎性糖尿」:多為顯性遺傳,常常是親子共患。一出生即可查出尿糖陽性(注:尿常規無其它異常),但其它各項檢查(如血糖、腎功等)均正常,患者通常無癥狀,也不影響生長發育,預后良好,通常不需要治療。但少數病人可能存在低血糖傾向,為了預防低血糖,可給患者足夠的碳水化合物,避免長時間饑餓,妊娠期注意加強營養,多餐飲食。也有少數患者日后會發展成真正糖尿病,故建議對這類病人隨訪觀察。

范可尼綜合癥(fanconi 綜合癥):患者也是血糖正常但有糖尿,不同的是,這種病人有多種腎小管功能障礙,尿液中除了葡萄糖以外,還有大量氨基酸、磷酸鹽、重碳酸鹽等,病人往往有腎小管性酸中毒、骨痛、病理性骨折、佝僂病及生長發育落后等,預后欠佳。

(2)繼發性腎性糖尿:指繼發于某些疾病或是某些腎毒物質損害所致。

腎病性腎性糖尿:如慢性腎炎、腎病綜合征等,有時可因腎小管對葡萄糖重吸收功能障礙而出現糖尿。

其他原因:如多發性骨髓瘤以及某些重金屬(如汞、鎘、鉛等)中毒也可導致腎性糖尿。

(3)生理性腎性糖尿:也稱「妊娠期腎性糖尿」,少數(約 10%~15%)婦女在妊娠中晚期,可因暫時性腎糖閾降低而出現糖尿,其機制可能是由于細胞外液容量增加而抑制腎小管重吸收葡萄糖的功能,致使腎糖閾下降所致,分娩后可恢復正常。

「尿糖陽性」的診治流程

臨床上,凡遇到尿糖陽性的初診病人,首先要查血糖,包括空腹血糖、餐后 2 小時血糖,必要時還要做「糖耐量試驗」等。

如果患者血糖高、有糖尿病,則按糖尿病處理;

如果患者血糖正常,則考慮患者是「腎性糖尿」,需要結合既往病史、遺傳家族史、臨床癥狀、身體發育以及有關化驗檢查,判斷是「原發性」還是「繼發性」,如果是后者,還需要進一步檢查,明確病因。

一般說來,原發性腎性糖尿,預后良好,通常不需要治療。繼發性腎性糖尿因原發病不同而不同,需要針對原發病給予進行治療。

而本文提到的病例,由于患者尿糖陽性但血糖不高,符合「腎性糖尿」,而糖尿病則可排除。結合患者既往無慢性腎病史,無腎毒物質接觸或服用史,尿常規檢查無蛋白、氨基酸及磷酸鹽結晶,無骨痛及骨骼發育異常,故可排除「慢性腎臟疾病」、「中毒」、「多發性骨髓瘤」及「范可尼氏綜合征」等原因所致的繼發性腎性糖尿。考慮到患者一般情況良好,父子同病,遺傳傾向明顯,最終確診是「良性家族性腎性糖尿」。

臨床小點撥

盡管尿糖陽性最常見于糖尿病患者,但這并不代表尿糖陽性一定就是糖尿病。診斷糖尿病的標準是根據血糖而非尿糖。

尿糖陽性的原因有很多,許多時候,尿糖陽性但血糖正常。 因此,對「尿糖陽性」的患者,一定要追根溯源,明確病因,在此基礎上,給予針對性的治療。

相關知識鏈接:

假性糖尿:測定尿糖的硫酸銅試驗是利用糖的還原性顯色。但尿中有不少物質具有還原性,如維生素 c、水楊酸制劑、非那西丁等,當這些藥物成分在尿中濃度升高時,也可以導致尿糖假陽性,稱為「假性糖尿」。臨床可通過特殊的葡萄糖試驗,如葡萄糖氧化酶試驗,與其他尿中有還原性物質排出的疾病相鑒別。

本文作者:王建華,山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任

編輯: 張開平

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