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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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高齡癌癥患者的外科治療更應重視個體化方案

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摘要:我們不應該把這些全歸咎于多學科團隊中的內科和放療科醫師外科醫師也應該反省自身的不足我們是否在恰當的時機給予了合適的治療是否對患者進行了個體化治療

隨著全球平均壽命的延長,其實長壽本身已經成為了惡性腫瘤發展的最重要的危險因素。而且很多年齡更大的老年患者往往在接受著不規范的治療。eurocare-5 研究得到了一個癌癥相關生存的不樂觀的結果:很多高齡腫瘤患者因為不規范的治療而死亡。盡管目前世界公認:除了血液系統惡性疾病以外的惡性腫瘤,都可以通過多學科治療而得最好的結局。

近期,bjs 雜志上發布了高齡患者外科治療專題的一系列論文,這一專題表明了高齡患者的個體化治療的重要性,并將外科領域的關注點重新轉移到這些基本的問題上來,其中第一篇綜述來自利物浦大學的 audisio 博士。

我們不應該把這些全歸咎于多學科團隊中的內科和放療科醫師,外科醫師也應該反省自身的不足,我們是否在恰當的時機給予了合適的治療,是否對患者進行了個體化治療,因為真正做到這些并不簡單。?

由于在很多研究中排除了高齡癌癥患者,目前對于這類患者治療的有效性并沒有充分的證據,所以亟需這方面的高質量的、基于人群的臨床研究。例如,對于高齡的早期乳腺癌患者,是否應該行腋窩清掃和前哨淋巴結活檢。很多設計嚴謹的高質量研究得到的結論并不適用于高齡患者,因為較低年齡段患者的獲益、副作用以及壽命和這些高齡患者有著本質區別。

另外一個問題就是:衰老的生理過程很復雜。有很多高齡患者身體虛弱,有認知障礙,合并很多基礎病,同時服用多種藥物,往往壽命有限;但是也有很多耄耋老人可以耐受一定強度的鍛煉,有著活躍的社會活動。當然更多的患者是介于兩者之間。所有人都清楚前者不應接過度治療,后者則可采用更積極的療法,但問題是對于兩者之間的人群應該如何決策?

高齡患者中約二分之一的人有營養不良、認知障礙和生活不能自理,約四分之一的有精神錯亂和嚴重抑郁。了解這些因素對手術結局的影響也很重要。

手術的臨床決策常常帶有主觀性。很多外科醫師傾向于根據自己的經驗對患者的全身狀況作出一些主觀判斷,依靠這樣的直覺有時也能作出正確決定。但是,不管這種判斷方式多有效,它也不是完全可靠的。因為這種方式并不規范,缺乏客觀性和一致性。因此,我們需要一個客觀的判斷標準。這個標準要包括對高齡患者全身狀況的全面評估、個體化方案的選擇以及結局的預測。

確實現在沒有這樣一個完善的標準,但是尚不完善的標準也可以進行妥善使用,并在此基礎上改進。醫學發展史中有很多這樣的例子,比如 tnm 分期的發展。最近幾年,老年病學評估有了一定進展,已有研究證實老年病學評估可影響手術預后,尤其是住院時間和住院花費。省時的評估方式的發展表明:全身狀況差的患者可以在術前識別并可預測他們的手術結局。

timed-up?and?go 測試是計算患者患者起身、步行 3m、轉身回到座位的時間的一個評分方式。這種測試對術后并發癥高危患者的檢出率約是 asa 分級的兩倍。另外營養不良也是影響高齡患者術后功能恢復的重要因素,應當將該因素整合到高危患者的術前評估中去。

術后結局的改善表明臨床醫師和患者對個體化的決策和治療有著同樣的期待,讓患者和醫師站在同一條戰線上很關鍵,但是,很多高齡患者對治療的愿望并不強烈。

我們是否確定知情同意的過程要完全依賴患者一方的理解?我們對期望的治療結局的討論是否完全透明?最終,我們必須考慮我們的社會是否支持對高齡病人平等治療?這些問題,值得思索。

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編輯: 程培訓

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