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實習醫生日記之頑固失眠

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房顫卒中預防策略:華法林的臨床應用與劑量調整全攻略

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摘要:華法林應用初期高凝狀態異常升高或出血處理大法都在這里

房顫患者的卒中風險高于同齡的非房顫患者,約增高 6~8 倍,但房顫卒中的發生率仍然被低估。5 月 8 日,在 2016 中國腦卒中大會暨第六屆全國心腦血管病論壇上,上海交通大學附屬第一人民醫院劉少穩教授就華法林預防房顫卒中的臨床應用進行了介紹。

房顫卒中預防策略:華法林的臨床應用與劑量調整全攻略
圖為劉少穩教授正在授課

華法林可有效預防與房顫相關的卒中發生。2/3 由房顫引起的卒中可通過適當的抗凝治療如維生素 k 拮抗劑進行預防(inr 2~3)。對于具有一個以上中度危險因子的患者建議使用 vka 抗凝治療。有研究指出,調整劑量的華法林能減少缺血性卒中,降低全因死亡率。值得注意的是,該研究中許多接受 vka 治療的患者在卒中事件發生時未應用 vka 或抗凝強度不足。

華法林的作用機制與用法

華法林是維生素 k 拮抗劑,可抑制凝血因子ⅱ、ⅶ、ⅸ、ⅹ,但抑制作用產生的半衰期不同,分別為 60 h、6 h、24 h、40 h。在華法林的應用過程中劑量等方面變異較大,40% 的原因與遺傳因素有關,另外還包括體重、性別等因素。一般不推薦華法林基因檢測,但它對特殊病例(耐受劑量過大或過小的患者)具有一定指導意義,但意義不大。

國人華法林的平均維持劑量是 2.98 mg;≥ 75 歲的患者華法林平均維持劑量(2.3 mg)顯著低于年齡<75 歲患者(3.02 mg),而女性(2.2 mg)小于男性(3.62 mg)。

中國專家共識推薦,中國人的初始劑量建議為 1~3 mg,一般不建議給負荷劑量。中國人的維持劑量大約 3 mg,那么初始劑量也可給 3 mg。劉教授強調,如果患者為住院病人,那么起始劑量可給 3 mg,如果患者是門診病人,那么因其檢測頻率低,起始劑量應低于維持量(3 mg)。

當患者不需要迅速抗凝時,可小劑量開始逐漸調整,通常在 2~4 周達到目標范圍。下列情況下應適當降低初始劑量:1)門診使用,檢測不方便;2)老年和具有出血風險的患者。

開始華法林治療后,開始后數日就需檢測 inr,待穩定(連續兩次 inr 在 2~3 之間)后可以 1 周 1 次,再穩定后就兩周 1 次,一個月 1 次。目前指南建議最長間期是一個月 1 次。

華法林應用初期高凝狀態

在華法林應用初期會有高凝狀態,有研究指出由試驗藥物轉為華法林治療的前 30 天栓塞風險增加。對于新診斷的房顫患者,啟動華法林抗凝治療的前 30 天卒中風險較其后增加,峰值出現在應用華法林的 3 天內。

華法林也可通過抑制蛋白 c、蛋白 s 產生促凝作用(6 h 達標),而它抑制凝血因子ⅱ、ⅶ、ⅸ、ⅹ而產生的抗凝作用真正起效時間是在 72 h 左右。從 180 多篇個案報道中,華法林致血栓/皮膚壞死,多數在治療初期 3~5 天,見于蛋白 c/蛋白 s 缺乏癥。

處理對策:

血栓性疾病的急性期需要肝素/低分子肝素與華法林橋接:對疑為抗凝蛋白 c/s 缺乏癥的患者初始應用應行肝素/低分子肝素與華法林橋接。但是一級預防是否常規應用肝素/低分子肝素糾正初期高凝狀態尚未明確。

inr 異常升高或出血的處理

華法林劑量調整方式與 ttr 和患者的臨床事件相關,inr 在 2~3 之間華法林劑量不變,超出范圍調整每周劑量的 10%~15%。劉教授提到,對于 inr 異常升高或出血的患者,處理方式如下:

1. ?inr > 3.0 但 ≤ 4.5(無出血并發癥):適當降低華法林劑量(10%~15%)或停服 1 次,1~2 日后復查 inr,尋找和糾正影響抗凝強度的因素。

2. ?inr > 4.5 但<10.0(無出血并發癥):停用華法林,肌注維生素 k1(5 mg),6~12 h 后復查 inr,當其回復至目標值以內后調整華法林劑量。

3. ?inr ≥ 10(無出血并發癥):停用華法林,肌注維生素 k1(5 mg),6~12 h 后復查 inr;若患者有出血高危因素,可考慮輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子ⅶa。

4. 嚴重出血(無論 inr 如何):停用華法林,肌注維生素 k1(5 mg),輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子ⅶa。隨時監測 inr,病情穩定后需要重新評估華法林治療的穩定性。

注意事項:

凝血酶原復合物一瓶大約 200 單位,轉 inr 速度快,作用明顯。指南中建議使用量超標,計算出來大約是 10 瓶,但實際工作中我們一般 1 瓶就夠用。如果按指南劑量,有可能一下導致高栓塞狀態。

患者教育與管理優化

華法林抗凝治療管理的優化離不開儀式管理抗凝患者的能力提高與知識更新,抗凝門診的建立與各級醫師抗凝管理水平的提高也將對患者安全有效的藥物治療起重要作用。劉教授強調,在患者教育中,務必要告知遵囑服藥的重要性,并保持食物中 vitk 含量一致,慎用阿司匹林、中藥制劑等其他藥物,避免過量飲酒或酒精攝入量的變化。患者在服用華法林期間應注意避孕,并告知藥物不良反應及出血征象的識別方法。

總結

1. ? 抗凝是房顫的核心治療策略。

2. ? 合理應用華法林,優化華法林抗凝治療的管理。

3. ? 華法林通過抑制維生素 k 依賴的凝血因子活化而發揮抗凝療效。不需要常規基因檢測指導治療;不建議初始常規應用負荷量;inr 在 1.0 到 5.0 之間,增減每周劑量的 10% 到 15%。初期數天或每周監測 inr,穩定后 4 周監測 1 次;初始高凝狀態需要警惕,必要時進行橋接治療;inr 升高及出血的處理:減量,停藥,維生素 k,凝血酶原復合物。

編輯: 任楊源

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