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實習醫生日記之頑固失眠

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實習醫生日記之—妊娠劇吐

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實習醫生日記之豬蹄腳

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病例學習:埃立克體致無菌性腦膜炎和二度房室阻滯

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摘要:美國福爾斯徹赤的兒科醫師等首次報道了一例因埃立克體病毒感染而導致無菌性腦膜炎及二度房室傳導阻滯的病例提醒臨床醫生應時刻警惕埃立克體病

美國福爾斯徹赤教堂的兒科住院醫師 ta 等首次報道了一例因埃立克體感染而導致無菌性腦膜炎及二度房室傳導阻滯的病例,將該案例報道在 pediatric infectious disease journal 雜志上,并作出相應的分析。

人類埃立克體病是由埃立克體經蜱叮咬傳播引起的傳染病,首次報道于 1999 年。在美國的某些州多發,如密西西比河、俄克拉荷馬州、田納西州、阿肯色州以及馬里蘭州,每年的發生率約為 5.5/100 萬,多見于 5 月份至 8 月份期間。

患者,男,16 歲,6 天前因突發疲乏來診。在病程首日,患者開始頭痛,疲乏加重,全身肌肉痛,出汗,高熱,體溫波動于 38.8℃ ~ 40.0℃ 之間。初步診斷為濾過性毒菌所致,并給予支持治療。

病程第 3 天,因上述癥狀加重及高燒不退再次入院,患者訴胃納差,排尿困難,尿色加深且有惡臭。查血常規示 2200/μl,其中中性粒細胞 60%,淋巴細胞 14%,中性粒細胞輕度減少(1320/μl),血小板減少(86000/μl)。

同時,該患者血鈉濃度為 135 mmol/l,血清天冬氨酸濃度為 70 u/l,尿液分析發現尿中含有亞硝酸鹽。給予頭孢地尼口服。在病程的第 6 天,患者仍高熱不退。患者訴頭痛及肌無力癥狀加重,行走困難。

隨后,該患者被轉至急診科,查心率 107 次/分鐘,血壓 116/59 mmhg。30 分鐘后,血壓降至 83/61 mmhg,給予 6 l 的標準鹽溶液治療。除了注射鎮痛劑減輕患者痛苦外,還給予靜脈滴注頭孢曲松鈉和強力霉素(經驗治療)。為了避免發生感染性休克,該患者隨即被轉至小兒重癥監護室(picu),查心率 84/ 分鐘,血壓 105/41 mmhg。

進一步詢問發現,患者近期有釣魚,徒步等戶外活動史,發病前一周曾去過阿肯色州。患者輕度畏光,活動時頸區疼痛但無僵硬,腹部壓痛、反跳痛,四肢皮膚瘙癢。實驗室檢查示持續的白細胞減少及血小板減少。血清鈉 135 mmol/l,天冬氨酸 76 u/l,c 反應蛋白 13.8mg/dl,血沉 10 mm/hr,肌酸激酶 94 u/l。

腦脊液檢查示白細胞 60/μl,白細胞 64%,淋巴細胞 33%,單核細胞 3%,蛋白 61 mg/dl,葡萄糖 53 mg/dl,微生物或寄生蟲陰性。腦脊液培養陰性。查埃立克體屬聚合酶鏈式反應陽性,igm 及 igg 陰性。轉入 picu 24 小時后,患者上述癥狀好轉,心電圖示,pr 間期延長,提示一度房室傳導阻滯。

3 天后,患者轉入普通兒科病房,多次心電圖復查發現,患者逐漸發展為二度房室傳導阻滯,以莫式ⅰ型為主,間歇性出現莫式ⅱ型。為預防三度房室傳導阻滯的出現,患者再次轉入 picu 進行監測。

轉入 picu 的第 4 天,超聲心動圖示心肌炎,但心功能正常。患者臨床癥狀持續好轉,查萊姆關節炎抗體陰性,由于萊姆關節炎也會引起房室傳導阻滯,本案例中萊姆關節炎抗體陰性,可以排除這個可能。給予停用頭孢曲松鈉,出院時心電圖示一度房室傳導阻滯,無二度房室傳導阻滯出現,囑口服頭孢曲松 8 天。

本案例首次報道了埃立克體病能導致無菌性腦膜炎及二度房室傳導阻滯。因此,臨床上對于高熱、疲乏、白細胞及血小板減少,且近期去過埃立克體病高發地的病人,應時刻記住不要排除埃立克體病的可能。對于埃立克體病伴有心動過緩者,應注意監測心電圖。無論是哪個年齡段的患者,一旦懷疑埃立克體病,應先考慮用強力霉素進行經驗性治療。

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編輯: 張躍奇

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