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實習醫生日記之頑固失眠

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實習醫生日記之—妊娠劇吐

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實習醫生日記之豬蹄腳

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多指南對比皮膚軟組織感染治療和管理策略

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摘要:雜志上發表的綜述總結對比了現有的六個不同地區和學會的指南中意見

嚴重皮膚軟組織感染(sstis)與高發病率及死亡率相關,可以導致住院時間延長、需要手術和抗微生物治療。在過去的十年中,有很多針對 sstis 提供管理意見的專家共識、指南、建議出版。近期 philippe montravers 等人在 curr opin infect dis 雜志上發表綜述總結對比了現有的六個不同地區和學會在 sstis 指南中的意見。

其分別為:西班牙化療/內科學會指南(seq/semi);外科感染學會指南(sis);意大利感染性疾病學會/意大利化療國際學會指南(isid/isc);美國感染性疾病學會指南(idsa);日本化療學會/日本感染性疾病協會指南(jsc/jaid);世界急診外科學會(wses)。

定義

皮膚感染通常使用 ssti 這個縮寫,這表明其感染過程涉及皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉。皮膚和皮膚結構感染(sssis)主要是美國 fda 用在治療試驗中的定義,特別是不包括深部(筋膜和肌肉)的感染以及壞死性感染。abssi 這個縮寫被 fda 用于工業化指南中,指急性細菌性的 sssi,面積達到至少 75 cm2(根據發紅、水腫、硬結的區域測量)。

復雜性 sssis 是指和簡單感染相區別,需要住院治療、手術,或具有顯著的基礎病治療比較復雜的。大部分復雜性感染都需要手術治療,切口小的蜂窩織炎例外。糖尿病足潰瘍和燒傷后感染性傷口通常不包括在這些研究中。該綜述中的 sstis 既包括淺表的感染也包含深部感染。

表 1 當前指南中對皮膚軟組織感染管理的內容
多指南對比皮膚軟組織感染治療和管理策略

識別 sstis

嚴重的感染通常有 wbc 計數升高、無法評估的劇烈疼痛、異常的皮膚特征例如大皰、水泡等,感染的范圍和深度很難評估。相反的,隱匿性的 sstis 是很罕見的。目前并沒有合適的方法用于評估嚴重程度來幫助臨床快速診斷。

ct、磁共振和超聲建議用于壞死性 ssti 的診斷,但是證據水平比較低。輔助診斷工具的作用非常有限。在非壞死性感染中,血培養陽性率很低(<5%),穿刺和活檢培養的陽性率在 5%~40%。壞死性的感染建議采用全層活檢和冰凍切片檢查。

對免疫功能低下的患者和發熱伴中性粒細胞減少的患者,建議在診斷過程中盡早活檢和穿刺來進行細胞和組織學評估。不能明確的時候,專家通常建議手術探查或大范圍活檢來檢查可疑病灶。在最初的手術清創過程中應當取水泡、感染性液體、組織培養,來有針對性的進行抗菌治療。

治療原則

1. 感染部位控制

盡管抗感染藥物是非常重要的輔助手段,但是治療 sstis 的基礎仍然是應盡早、積極的手術清創,特別是對于壞死性感染,不手術的情況下死亡率甚至可以達到 100%。然而平衡清創的有效性和過度操作仍然很困難。

指南中并未提及護理管理和術后傷口護理的內容,但這其實是非常重要的。重復性的傷口檢查換藥以后,應使用非壓縮性敷料;在治療的最初時間,檢查和換藥應至少 1 天一次,甚至需要更加頻繁。在治療初期,傷口會排出大量液體,因此積極換藥這一點是非常重要的。

當感染得到控制,不再需要清創時可以采用局部負壓治療和真空封閉(topical negative pressure therapy 和 vacuum-associated closure ,tnp/vac),特別是在復雜病例中。專家表示 tnp/vac 可能會成為一種替代的標準治療。但是目前還沒有標準操作和護理規范。

2. 抗微生物治療

sstis 的指南建議很多樣,各種指南之間差異很大,令人困惑。總的來說,很難對多樣的疾病建立一種總體的概念,不同的感染類型有不同的擴散方式,微生物類型涉及不同的臨床條件。sstis 中革蘭陽性菌占很大比例,各種策略都將其納入考慮。社區獲得性 mrsa(ca-mrsa)導致的感染有專門的指南介紹(表 4)。

表 2 當前指南對非壞死性皮膚和軟組織感染的抗微生物治療建議?
多指南對比皮膚軟組織感染治療和管理策略
推薦強度:1. 強推薦;2. 弱推薦;證據質量:a 高質量;b 中度質量;c 低或非常低質量;ca-mrsa:社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。

表 3 當前指南對壞死性皮膚和軟組織感染的抗微生物治療建議
多指南對比皮膚軟組織感染治療和管理策略

表 4.mrsa 皮膚軟組織感染的抗菌治療建議?
多指南對比皮膚軟組織感染治療和管理策略

這些指南都沒有提到不同地域的目標人群,特別是在國家和地區間流行病學耐藥性差異比較大的 ca-mrsa。因此,對于當地流行病學不是特別熟悉的情況下,應謹慎的參考指南。除了 mrsa 以外,其他的耐藥菌在指南中極少提到。

對于降階梯,在臨床實踐中有非常多的推薦,但是在這些指南中都未提及,或者語焉不詳。

藥代動力學問題

這些指南中一些未提及具體的藥物劑量建議,盡管對于嚴重感染的病例而言這是非常重要的因素。在 sis 指南中指出對于嚴重病例需要使用大劑量,例如青霉素和克林霉素,但是沒有給出進一步的詳細建議。最好的成人和兒童劑量建議是 idsa 指南,但是也沒有給出依據臨床條件該如何進行劑量監測和調整。

抗毒素治療

利奈唑胺和克林霉素可以顯著減少革蘭陽性菌早期釋放的外毒素。在嚴重感染、中毒性休克綜合征、葡萄球菌和鏈球菌感染的病例中可以抑制毒素的產生。idsa 指南中對于青霉素聯合克林霉素是強推薦,但是證據水平低。在 sis 指南中建議不需要特定情況就可以使用克林霉素和利奈唑胺,這完全是基于其抗菌活性和抗毒素的特性。

中性粒細胞減少和免疫功能低下患者的感染

中性粒細胞減少和免疫功能低下患者增加了定植耐藥菌和難治菌的風險。專家建議皮膚活檢可以加快診斷的進程。idsa 指南強調這些患者中需要考慮革蘭陰性菌和多種感染的可能,因為他們的死亡率高。廣譜抗菌藥物的經驗使用應當聯合糖肽類、達托霉素、頭孢洛林或利奈唑胺以及抗假單胞菌的藥物。骨髓功能恢復后應當進行軟組織膿腫的穿刺,對于壞死性感染應當立即清創。建議療程在 7~14 天之間。

療程

沒有明確的生物標志物可以用于準確監測 sstis 的治療。西班牙指南建議治療非復雜性蜂窩織炎療程 5~10 天,嚴重或廣泛性感染的病例為 14~21 天。

idsa 專家建議對于膿皰或膿皰病治療 7 天,對于復發皮膚膿腫治療 5~10 天,對無進展的廣泛的丹毒和蜂窩織炎治療 5 天,對于淺表的葡萄球菌和鏈球菌治療 7 天(根據其治療應答情況),中性粒細胞減少的患者治療 7~14 天,膿性肌炎治療 2~3 周。

在 mrsa 感染病例中,專家建議門診的蜂窩織炎(膿性的或非膿性的)患者治療 5~10 天,復雜性的 sstis 住院患者治療 7~14 天(根據其臨床應答情況)。

其他

對于重癥需要收住 icu 的患者需要根據情況給予支持治療,如營養支持、機械通氣、預防血栓等,但相關的策略和要點仍有待于探索。

靜脈使用免疫球蛋白治療壞死性 sstis 是基于對葡萄球菌和鏈球菌產生內毒素的潛在的獲益的假設。沒有標準的抗毒素治療可用,由此專家建議使用多克隆免疫球蛋白治療鏈球菌和葡萄球菌壞死性 sstis。

然而這個策略仍然有爭議。在壞死性 sstis 相關的嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的病人中早期使用免疫球蛋白的證據效力很弱。idsa 指南討論了這個命題,但是沒有給出建議。sis 專家則認為該建議是經過慎重考慮的。

目前對于高壓氧的治療是有爭議的,治療時機、療程、不良事件的發生率都不清晰。idsa 和 sis 指南都不建議。但 wses 專家建議在可獲得的條件下加以考慮(弱建議、弱效力)。有文獻報道高壓氧可以用于治療梭菌性肌壞死,但是沒有明確推薦意見。日本指南關注厭氧菌 sstis,建議對于梭菌性感染采取高壓氧治療。

總結

對比發現目前的指南非常混亂,適用性存在疑問。區分壞死性和非壞死性感染是有意義的,但是很難用于術前的管理。philippe montravers 等在綜述中建議根據患者感染嚴重程度(是否需要收住 icu)、感染的程度(表淺還是深部感染)和醫療相關環境是否有感染耐藥菌的風險來經驗性抗菌治療。

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編輯: 羅妍

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