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實習醫生日記之頑固失眠

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今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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GINA 2016:哮喘急性加重的管理

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摘要:全球哮喘防治的創議于年進行了更新以下就哮喘的急性加重部分的管理進行簡要介紹

關鍵點梳理

1. 哮喘的急性發作主要表現為患者的癥狀和肺功能由正常狀態變為急劇惡化,甚至有些急性發作患者在以往并未被診斷為哮喘,首次急性發作即表現為哮喘的發作癥狀。

2. 應篩選具有致命性哮喘危險的患者,進行反復的評估。

3. 哮喘急性加重期的管理是一項系統工作,包括患者記錄哮喘日記,進行自我管理,癥狀加重期初期的管理和院內急性加重期的管理。

4. 所有的哮喘患者都應建立適合自己病情的哮喘記錄,以便更好地應對哮喘急性發作。

(1)哮喘記錄應包括何時及如何改變藥物使用,口服激素及癥狀治療失敗時的相應處理措施。

(2)哮喘癥狀急性惡化患者應立即至就近急診治療。

(3)患者的行動計劃應根據癥狀或呼氣峰值流速而安排。

5. 為哮喘急性發作提供初始及急癥處理設施。

(1)根據呼吸困難程度、呼吸頻率、脈搏及氧飽和度、肺功能評估急性加重的程度,同時應用氧療或短效β2 受體激動劑(saba)治療。

(2)患者出現急性發作應立即轉移至急診治療,如出現嗜睡、昏迷或寂靜胸提示重癥哮喘,應送往 icu 進一步治療,轉運過程中應用 saba 及異丙托溴胺、控制性氧療及全身使用糖皮質激素。

(3)治療措施包括重復吸入 saba、早期應用口服糖皮質激素,控制性氧療,1 小時后根據患者癥狀、氧飽和度、肺功能評估治效。

(4)異丙托溴胺僅推薦用于重癥哮喘。

(5)靜脈給予硫酸鎂可以用于初始治療無效的重癥哮喘。

(6)胸部 x 線檢查不建議作為常規檢查手段。

(7)根據患者臨床表現、肺功能、初始治療的反應、最近及既往急性加重情況及家庭護理能力決定是否住院治療。

(8)出院后應繼續進行后續治療,包括維持或逐步加量藥物治療 2 ~ 4 周,并根據病情改善情況逐步減藥減量。

6. 抗生素不用常規推薦用于治療哮喘急性發作。

7. 哮喘急性發作后的后續管理工作

(1)回顧患者癥狀控制情況及有無急性發作的危險因素。

(2)對大多數患者而言,給藥維持治療 2 ~ 4 周以預防進一步加重。

(3)檢查吸入裝置有無異常。

什么是哮喘發作?

哮喘急性發作表現為逐步加重的咳嗽、氣喘、胸悶、呼吸困難及肺功能進行性下降等,這些變化常常表明患者需要改變治療的方案。哮喘急性發作的情況既可以發生在既往診斷為哮喘的患者,也可以表現為哮喘患者發現的首次表現。哮喘的急性發作可與上呼吸道感染、花粉或過敏原接觸,空氣污染相關,也可與哮喘吸入裝置的不規范使用相關。

然而部分患者也可在沒有接觸已知危險因素的情況下突然急性發作。重癥哮喘亦可發生在輕癥哮喘及控制良好的哮喘患者中。

如何識別具有高死亡風險的哮喘患者:

1. 既往因哮喘急性發作接受氣管插管或機械通氣

2. 在過去幾年曾有因哮喘急性發作需住院治療或急診緊急處理的病史

3. 近期使用口服糖皮質激素或停用糖皮質激素患者

4. 目前沒有使用吸入糖皮質激素治療

5. 過量使用 saba,尤其是沙丁胺醇每月使用超過 1 瓶的患者

6. 精神或心理疾病病史

7. 哮喘藥物治療依從性差及無書寫哮喘行動計劃的患者

8. 具有食物過敏史的哮喘患者

如何診斷哮喘急性加重

哮喘急性加重表現為患者的哮喘癥狀及肺功能從正常狀態突發進行性惡化。呼吸流速的下降可以通過呼氣峰值流速及一秒呼氣容積(fev1)的下降進行檢測。在緊急情況下,這些檢測結果對于評估哮喘嚴重程度是可靠的。癥狀發作的頻率是一個比呼氣峰流速(pef)更為敏感的評價指標。少數患者臨床癥狀輕而肺功能下降嚴重的情況,這種情形常常發生在具有致命性哮喘發病史及男性患者中。

重癥哮喘常具有潛在的致命風險,需要謹慎地評估及嚴密的監測。重癥哮喘應該立即轉送至當地的醫療機構,或就近的具有急診室的醫療部門。

哮喘的自我監測及哮喘日志記錄

所有的哮喘患者均應該進行哮喘的自我管理教育,包括監測臨床癥狀和/或肺功能,書寫哮喘日志,并定期的回顧。根據哮喘日志制定診療方案,哮喘日志可以幫助患者識別并及時的處理哮喘的惡化。

成人及青少年哮喘通過哮喘日志實現哮喘的自我管理,如下表:GINA 2016:哮喘急性加重的管理

初級醫療機構哮喘急性發作的處理

評估哮喘急性發作的嚴重性:立即簡單回顧患者病史及做相關體格檢查,迅速給予哮喘初始治療,記錄治療反應。患者如有重癥哮喘或者致命性哮喘的表現,應立即給予 saba,控制性氧療,靜脈使用糖皮質激素,及時安排患者轉至專科機構就診。癥狀較輕的患者可在處理醫療機構繼續治療。

病史包括:(1)此次發作開始的時間及原因;(2)哮喘癥狀的嚴重程度,包括活動耐量的受限及睡眠紊亂;(3)與過敏反應相關的癥狀;(4)致命性哮喘相關的危險因素;(5)當前控制劑及緩解劑使用的情況,包括劑量,裝置,依從性,近期劑量的調整,近期治療的反應。

體格檢查需要評估:

1. 哮喘急性發作癥狀嚴重等級及一些重要的征象,如:意識水平,體溫、脈率,呼吸頻率、血壓、說話連續性、輔助呼吸肌使用、喘息。

2. 伴隨因素,如過敏反應,肺炎,氣胸。

3. 其他導致喘息的情況,如心功能衰竭,上呼吸道功能障礙,吸入異物或肺栓塞。

初級醫療機構內處理(見圖 1),治療措施包括反復使用支氣管擴張劑,早期靜脈使用糖皮質激素,控制性氧療。

吸入短效β2 受體激動劑(saba):輕-中度哮喘患者反復吸入 saba 是最重要的快速患者氣道痙攣的措施。通過定量霧化吸入器或干粉吸入器均可與噴霧器一樣改善患者肺功能(證據級別 a 級)。

控制性氧療(如果可獲得):根據指脈氧調整氧流量,維持氧飽和度在 93-95% 之間。控制并調整氧流量較高流量純氧吸入療效更佳(證據等級 b 級),氧飽和度下降需給予氧療,同時需監測患者有無惡化、嗜睡、乏力。

全身應用糖皮質激素:在患者加量應用緩解劑及控制劑治療效果不佳,病情惡化時,應立即給予口服糖皮質激素(證據等級 b 級)。成人推薦強的松龍 1 mg/kg/d,最大劑量 50 mg/d。口服糖皮質激素應該連續使用 5~7 天(證據等級 b 級)。

控制性藥物:應建議已經給予吸入藥物的患者未來的 2~4 周增加給藥的劑量。目前沒有控制性藥物給予的患者需開始常規吸入 ics 持續治療,因為哮喘急性加重是再一次哮喘急性發作的高危因素。

抗菌藥物(不推薦使用):除非有足夠的證據表明肺部感染的存在(如發熱、黃膿痰、肺炎的影像學證據)。在考慮使用抗菌藥物前應積極應用糖皮質激素。

回顧治療反應:治療期間應嚴密監查病情變化,根據治療反應調整治療方案。具有重癥哮喘或致命性哮喘表現,治療效果差或病情持續惡化的患者應立即轉送至急救中心。對于 saba 治療反應效果差者,應該嚴密監測患者反應。對多數患者而言,在起始使用 saba 后應該監測肺功能的改變。在 pef 或 fev1 達到前期平臺期接近患者最佳水平前,其他治療應該繼續。根據治療反應決定患者出院或轉至急救中心。

隨訪治療:出院后用藥包括根據病情需要的緩解劑,口服糖皮質激素,常規控制劑。出院前需要評估患者吸入方法是否規范及治療的依從性。根據病情在出院后 2 ~ 7 天后復診。

復診時需評估病人的癥狀控制水平和危險因素控制情況,尋找導致哮喘惡化的潛在原因,回顧書面哮喘行動計劃。維持治療 2 ~ 4 周后病情一般可以得到有效控制,回復原來的水平,除非病情惡化之前存有長期控制不佳的哮喘癥狀。

GINA 2016:哮喘急性加重的管理
圖 1 初級醫療機構處理流程

哮喘急性發作在急診室內的緊急處理措施(見圖 2 )

病史:簡要的詢問病史,體格檢查應該與初始治療同時進行,詢問病史及體格檢查的內容與在初級醫療機構類似,可參照上文。

輔助檢查:

1. 推薦肺功能測定:在明確的治療反應或平臺期到達前,應該監測患者 1 小時及其它間隙的肺功能。

2. 氧飽和度:應嚴密監測患者血氧飽和度。

3. 血氣分析:不推薦作為常規檢查,當患者的 pef 或 fev1 < 50% 預計值或初始治療無反應及哮喘呈惡化時應行血氣分析檢查。當 pao2?< 60 mmhg 或 paco2?> 45 mmhg 時提示呼吸衰竭。呼吸衰竭提示 pco2 將逐步升高,有可能需要氣管插管治療。

4. 胸部 x 線:不作為常規推薦,當懷疑有并發癥或心肺疾病時,不能鑒別療效差是否合并氣胸時應行胸部 x 線檢查。當患者合并發熱,哮喘陰性家族史,局部肺部病變患者推薦胸部 x 線檢查。

為迅速改善哮喘癥狀,下列措施應同時進行:

吸氧:采用鼻導管或面罩吸氧,使動脈血氧飽和度在 93-95% 之間。

吸入短效β2 受體激動劑(saba):急性哮喘發作患者可以反復吸入 saba 治療。目前沒有證據表明常規靜脈應用β2 受體激動劑對重癥哮喘有效(a 級)。

腎上腺素:肌注腎上腺素用于速發型過敏反應和血管性水腫導致的哮喘外,除此以外不常規推薦用于哮喘急性發作的治療。

全身糖皮質激素應用:全身應用糖皮質激素可迅速改善哮喘急性發作的癥狀,可以預防哮喘的復發。全身應用糖皮質激素應該在哮喘急性加重 1 小時內使用。下列情況下,系統性全身應用糖皮質激素意義重大:(1) 初始 saba 治療沒有改善癥狀;(2)盡管使用口服糖皮質激素,但哮喘急性發作癥狀仍在加重;(3)患者具有口服糖皮質激素控制哮喘急性發作的病史。

應用方式:口服與靜脈使用糖皮質激素療效相當。因其作用迅速,無創,價格便宜,推薦口服糖皮質激素。當呼吸困難伴吞咽困難,伴嘔吐,病人應用無創或有創呼吸機時,推薦靜脈應用糖皮質激素。

劑量:對多數患者而言,可單次口服 50 mg 強的松龍或分次 200 mg 氫化可的松(證據等級 b 級)。

持續期:成人糖皮質激素應用 5 ~ 7 天療效與 10 ~ 14 天療效相當。口服地塞米松 2 日方案也可采用。

吸入糖皮質激素:在急診室,在哮喘急性發作的第 1 小時內,吸入高劑量的糖皮質激素,可以降低無全身糖皮質激素應用患者住院的風險(證據等級 a 級)。吸入糖皮質激素治療雖然具有良好的耐受性,然而花費、具體的試劑、劑量、應用療程,在急診處理哮喘中的結論仍未明確。

出院患者:重癥哮喘是未來哮喘急性發作的高危因素,因此多數患者出院后需要常規吸入糖皮質激素(證據等級 b 級);長期維持 ics 治療可顯著降低致命性哮喘的發生及住院治療的風險(證據等級 a 級)。

其他治療措施

異丙托溴銨:異丙托溴銨是一種副交感神經拮抗劑,與單獨應用 saba 相比,中重度哮喘患者聯合 saba 及異丙托溴銨治療可以減少患者住院率,pef 及 fev1 也可有明顯改善。

氨茶堿及茶堿:與 saba 高效及安全相比,氨茶堿及茶堿類藥物療效及安全性較差,在哮喘急性發作期不應該常規應用。已經應用茶堿緩釋片的患者,靜脈使用茶堿患者可以導致嚴重、甚至致命的副作用。在成人重癥哮喘急性發作患者中,與單獨應用 saba 治療相比,加用茶堿并不能改變患者預后。

鎂制劑:靜脈應用硫酸鎂不建議用于哮喘治療的常規治療,但對于 fev1 < 25% ~ 30% 預計值的患者,初始治療失敗,持續低氧血癥,在 20 分鐘內輸注 2 g 硫酸鎂,可以減少一部分患者入院率(證據等級 a 級)。大樣本、隨機對照研究證實,靜脈或霧化鎂劑常規治療哮喘,與安慰劑治療相比并無獲益,反而會增加重癥哮喘發生。總之,鎂劑治療哮喘的療效仍未明確,但有研究證實,鎂劑或許能夠改善重癥哮喘患者的肺功能(證據等級 b 級)。

氦氧療法:一項系統性回顧的研究表明,與吸入空氣相比,吸入氦氧在哮喘常規治療中無效(證據等級 b 級),但對于常規治療無效的患者或許可以考慮嘗試使用,但受到可行性,費用及吸入裝置等因素限制。

白三烯受體拮抗劑:口服或靜脈應用白三烯受體拮抗劑對急性哮喘療效未明,但少數研究表明其可以改善肺功能,但還需要更多的研究進一步證實。

ics/laba 混合裝置:在急診室或院內,該混合裝置對于治療哮喘急性發作的作用尚不明確。

抗菌藥物(不推薦):除非有足夠的肺部感染的證據時使用,抗菌藥物對重癥哮喘無效。

鎮靜劑:因為抗焦慮藥和催眠藥物對呼吸有抑制的副作用,鎮靜劑嚴禁用于哮喘急性發作。

無創機械通氣:無創機械通氣在哮喘治療中地位較低,不建議應用無創機械通氣。如果應用,應嚴格監視患者情況。不應該對情緒激動的患者應用,而且應用無創正壓機械通氣的患者不應用鎮靜劑。

回顧治療反應:根據患者治療反應調整治療方案前,患者的臨床表現及血氧飽和度需要反復監測。如果患者對支氣管擴張劑及糖皮質激素治療后病情惡化,評估轉入 icu。

評估住院、出院治療的標準

回顧性研究發現,患者的臨床表現和初始治療后 1 小時的反應,是評估患者需住院還是出院的可靠指標。目前達成以下共識:

1. 治療前 fev1/pef < 25% 預計值或者治療后 fev1/pef < 40% 預計值,建議住院治療。

2. 患者肺功能在 40% ~ 60% 預計值時,綜合考慮患者的高危因素及后續治療反應后可以考慮出院治療。

3. 患者肺功能 > 60% 預計值時,綜合考慮患者的高危因素及后續治療反應后可以建議出院治療。

其他可能需要住院的相關因素包括:(1)女性,年齡大,非白種人;(2)在 24 小時內β2 受體激動劑使用超過 8 次;(3)重癥哮喘急性發作,如:需要復蘇或緊急醫療干預,呼吸頻率>22 次/分,氧飽和度<95%,pef<50% 預計值;(4)具有重癥哮喘急性發作病史;(5)之前初級處理或急診處理中需要口服糖皮質激素。

GINA 2016:哮喘急性加重的管理
圖 2 急診室處理流程

哮喘患者在急診室或出院后的隨訪治療

出院后,患者應該的接下來的幾周常規隨訪直至癥狀或肺功能達個人最佳狀態。如提供免費交通補貼及電話提醒可以改善哮喘的最初治療效果。如可能,哮喘患者出院后應接受哮喘教育。住院患者應該學習哮喘相關信息。醫療機構利借此機會來評估:

1. 患者對哮喘急性發作原因的認識和理解;2. 可改變的哮喘高危因素,如吸煙;3. 患者了解的藥物治療目的及正確的用藥;4. 當患者病情惡化時患者自己該采取的處理措施。

對于因哮喘入院或在初級機構治療后仍反復發作的患者建議尋找專科就診。

哮喘患者急診貨出院后的治療管理

口服糖皮質激素:成人 5 ~ 7 天口服糖皮質激素(強的松龍 1 mg/kg/d,最大劑量 50 mg/d),依從性差的患者可以考慮肌注糖皮質激素(證據等級 b 級)。

緩解藥物:異丙托溴銨在急診室或醫院內的應用可迅速改善患者的癥狀,但在后續的治療并不能獲益。

吸入糖皮質激素:如果在住院期間未使用吸入糖皮質激素,在出院前需要開始吸入糖皮質激素治療。已經開始吸入糖皮質激素治療的患者在 2-4 周內需要增加吸入劑量,同時提醒患者長期規律吸入治療的重要性。

哮喘急性發作的高危因素:識別導致哮喘的高危因素,制定方案減少高危因素的接觸,如刺激物或過敏原暴露,長期不規律治療,治療依從性差,不依從哮喘行動指南,病毒感染等。

哮喘自我管理的技巧及書寫哮喘行動計劃

1. 檢查吸入方法。

2. 檢查呼吸峰值流速儀的使用方法。

3. 盡早提供一份哮喘行動計劃或檢查患者目前的治療方案,出院后依照哮喘行動計劃及呼吸峰值流速儀監測病情變化的患者預后更好。

4. 評估患者應對哮喘急性發作的反應,檢查行動計劃并提供書面指導協助哮喘急性發作時的診療。

5. 在哮喘發作之前或發作時檢查患者控制藥物的使用,是否及時用藥,藥量多少?是否應用口服激素,如未使用需解釋為什么。可以考慮在發作前短期應用口服激素。

復診:為確保出院患者哮喘治療是否規律用藥,哮喘癥狀的控制情況,患者肺功能的恢復,醫療機構應該對出院 2-7 天患者進行隨訪復診。

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編輯: 王妍

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