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實習醫生日記之頑固失眠

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今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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糖尿病:能不能用果糖?有什么風險?

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摘要:近日丁香園內分泌論壇中站友們就一個問題的觀點有所爭論沙漠之足糖尿病患者能用果糖嗎好像說明書上是慎用木易我有時候吊果糖不管你是不是

近日,丁香園內分泌論壇中站友們就一個問題的觀點有所爭論:

@沙漠之足:糖尿病患者能用果糖嗎?好像說明書上是慎用。

@scl1224 木易:我有時候吊果糖,不管你是不是糖尿病。

@houyijun0608: 糖尿病患者可以用果糖,不能耐受者不用。

@haitu: 以前看到文章說果糖是可以用于糖尿病患者的,因為果糖不吸收,不影響血糖,不知道對不對。

@睿睿風景:果糖代謝后可加重酸中毒。

問題也就來了:果糖是否可用于糖尿病患者?使用有無什么風險?

「孿生兄弟」之「葡萄糖」和「果糖」

1. 快速了解果糖

糖尿病:能不能用果糖?有什么風險?

果糖是一種左旋六碳糖, 是葡萄糖的同分異構體(分子式相同,結構不同)。

果糖廣泛存在于各種食物中, 如蜂蜜及菊芋、菊苣等菊科植物, 甜度是葡萄糖的兩倍。口服果糖比葡萄糖吸收慢,但吸收后或靜脈給藥后在體內代謝速度,果糖代謝速度比葡糖糖快,易被吸收利用。

2. 果糖與葡萄糖代謝差異

葡萄糖在糖酵解過程中, 需己糖激酶及 6-磷酸果糖激酶-1(pfk1)兩個關鍵酶的催化生成 1, 6-二磷酸果糖,其中 pfk1 是糖酵解過程中重要的限速酶,胰島素可誘導它生成。

果糖在細胞內主要經 1-磷酸果糖途徑代謝, 需果糖激酶和 1-磷酸果糖醛羧酶兩種關鍵酶生成 1, 6-二磷酸果糖, 從而進入糖酵解途徑。果糖激酶主要存在于肝、腎、小腸細胞。

通過比較代謝途徑可知,(1)果糖可以繞過糖酵解的主要限速酶 pfk1;(2)果糖代謝強度取決于其濃度, 在高果糖狀態下, 不需胰島素也可代謝為糖原獲釋放能量;(3)果糖可促進脂肪儲存及脂肪氧化。

果糖不僅熱源利用率與葡萄糖相當,而且果糖激酶活性不依賴于胰島素調控,可在無胰島素情況下代謝為糖原。

葡糖糖代謝必須依賴胰島素,在體內代謝慢,容易使得患者體內血糖不穩定,加重糖尿病癥狀。

既然果糖這么好那到底能不能給糖尿病患者用「果糖」?

1. 國外專家意見

(1)肯塔基大學 anderson jw 教授,早在 1989 年就在 diabetes care 期刊上發表的文章中就做過給糖尿病病人口服果糖的實驗,anderson jw 教授團隊對糖尿病病人短期口服高果糖飲食的實驗結果表明,在控制能量的基礎上,高果糖為主的高糖類、高纖維、低脂肪的飲食,對于糖尿病患者是安全和可接受的。

(2)英國皇家自由醫院的 kruszynska yt 教授,在 1994 年就在期刊 metabolism 上發表的文章就提到過果糖可以刺激胰島素的分泌,但其升高胰島素的作用較葡萄糖弱。

(3)巴西圣保羅大學醫學院的 malerbi da 教授團隊,1996 年在 diabetes care 期刊發表了一篇臨床分析類的文章。malerbi da 教授研究團隊研究了 16 例 2 型糖尿病病人,連續 28d 的果糖攝入實驗結果表明短期至中期的高果糖攝入,并不會使得本身控制良好的 2 型糖尿病患者的血糖、胰島素和 c 肽水平惡化。

(4)美國范德堡大學藥學院的 shiota masakazu 教授團隊,2002 年在 diabetes 期刊上展示了自己的研究成果。shiota masakazu 的實驗結果表明果糖對于改善糖耐量有明顯的作用。

(5)同樣來自美國田納西州的范德堡大學糖尿病研究中心的 mary moore 教授,2000 年和 2001 年連續兩年在 diabetes care 雜志和 clinical endocrinology & metabolism 上發表了自己的研究成果,mary 教授發現,口服少量果糖可改善 2 型糖尿病病人對葡萄糖所產生的高血糖反應。果糖能減少餐后血糖、胰島素和 c 肽的波動。

(6)seqal ms(佛羅里達大學,2007)、teff kl(賓夕法尼亞大學,2004)、m.-f.kong(阿德萊德大學,1999)的研究結果都認為適量的果糖對于血糖的控制是有益的。

2. 國內專家意見

(1)中日友好醫院內分泌科王昕老師,2005 年在《中華糖尿病雜志》上發表了一篇「果糖注射液對糖尿病患者血糖及胰島素的影響」文章,王老師的結論是,與生理鹽水比較,果糖注射液對于 t2dm 患者血糖、胰島素及血尿酸水平無明顯影響。

(2)中南大學湘雅二醫院老年科楊燕怡老師 2010 年發表在《中國現代醫學雜志》、上海復旦大學醫學院夏凡老師和華東醫院營養科張鑫毅老師 2007 年在《腸外與腸內營養》、浙江寧波市龍賽醫院內分泌科吳國富老師 2008 年在《實用糖尿病》雜志上發表的文章,其結論大體都相同,且都基本上支持王昕老師的結論。

其他一些國內研究也分別表明:(3)果糖可促進脂肪存儲及氧化,能夠有效減少體內游離脂肪酸氧化,從而減少酮體的生成,可以減輕酮癥酸中毒病人的癥狀;(4)果 糖在提高氨基酸的利用率、促進蛋白質合成等方面優于葡萄糖,因而成為控制糖尿病病人癥狀及預防并發癥發生的有益因素;(5)果糖主要優勢是不依賴胰島素介導進入細胞內代謝,引起高血糖反應較小,非常適合糖尿病和肝病病人使用;(6)果糖代謝穩定,適合創傷及手術患者使用。

3. 最近研究怎么說

在過去的幾十年的研究中,果糖一直都被認為是安全且健康的軟飲料和加工食物,最近也有科學家發出來不一樣的聲音。2013 年的 lyssiotis 教授 和 cantley 教授,以及 2012 年的 lusting 教授的研究認為長期且過量的攝入果糖會引起代謝性疾病。

agrawal 和 gomez-pinilla 教授認為大量的果糖會影響大腦記憶能力。美國 ucla(加州洛杉磯分校)gomez-pinilla 教授團隊最新的研究成果發表在頂級期刊 ebiomedicine 上的文章(在寫這篇文章時,pubmed 上還查詢不到,請上 ebiomedine 官網上查詢原文)認為下丘腦中多達 700 種基因可以被果糖改變,這些基因中有些可以控制代謝。長期且大量的攝入果糖不僅會影響神經性疾病也可能會造成代謝疾病。(這與之前的研究強調短期內使用果糖是吻合的。)

果糖是否可用于糖尿病患者?

1. 果糖注射液與葡萄糖注射液在機體供能方面效果相當,但果糖具有血糖波動幅度小的優點;

2. 果糖可以減少胰島素用量,避免因長期使用外源性胰島素不耐受而引起的水腫;

3. 臨床上對糖尿病病人采用葡萄糖+胰島素滴注時,容易引起致命性的低血糖(特別是妊娠性糖尿病患者);

4. 對于糖尿病伴有心功能不全、水鈉潴留的患者,果糖注射液可避免使用 0.9% 的氯化鈉注射液帶來的心功能負荷增加;

5. 有文獻報道糖尿病合并高血壓病人,果糖注射液用于常規輸液治療時,并不會引起明顯的血糖、血壓波動;

6. 果糖注射液適用于胰島素抵抗型糖尿病和燒創傷患者。臨床上使用果糖注射液時要防止發生高尿酸血癥和乳酸性酸中毒;

7. 臨床上,腎功能不全、已有酸中毒傾向和高尿酸血癥患者慎用。糖尿病患者發生酮癥酸中毒(dka)時補液方案為首先給予 0.9% 氯化鈉,當血糖降至 13.9 mmol/l 時以 5% 葡萄糖+胰島素替換治療。

果糖禁忌證和注意事項

對于果糖有益的研究都是強調短期內的,在加上美國 ucla(加州洛杉磯分校)gomez-pinilla 教授團隊最新的研究成果也表明長期大量的攝入果糖對代謝疾病和神經系統是有一定的毒害作用的。

過多的輸注和攝入果糖容易導致高尿酸血癥;過量使用果糖注射液可能會引起危機生命的乳酸性酸中毒;建議果糖輸液速度不宜過快,控制在 0.5 g/kg.h 以內,過量輸入容易引起周圍水中和肺水腫;禁用于遺傳性果糖不耐受病人、痛風和高尿酸血癥病人;過量輸注無鉀果糖可能會引起低鉀血癥,因此果糖輸注液不適用于糾正高鉀血癥;兒童贏謹慎使用,靜脈給藥時應該嚴格控制用量和輸注速度;禁用于甲醇中毒治療。

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編輯: zhangkaiping

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