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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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慢性肺曲霉菌病診斷:肺部 CT 與病原學缺一不可

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摘要:臨床懷疑的線索有哪些如果懷疑又該如何診斷

一個免疫功能基本正常的患者以慢性咳嗽(病程大于 3 月)起病,伴咯血,胸部影像學提示肺結節影和中心性支氣管擴張。慢性肺曲霉菌病(chronic pulmonary aspergillosis,以下簡稱 cpa)能否出現在我們鑒別診斷思路里面?臨床懷疑 cpa 的線索有哪些?如果懷疑 cpa 又該如何診斷 ?

雖然歐洲微生物與感染協會/歐洲呼吸病學會(escmid/ers)在 2016 年聯合發布了 cpa 診治指南(david w. denning, et al. eur respir j 2016; 47: 45–68)。但是,指南只有和自己病人的診療結合起來,指南才真正成為指南。

病例

患者女性,64 歲,安徽省宿松縣人。2016 年 3 月 10 日因為「間斷咳嗽 1 年,咯血 45 天」以「肺部結節影性質待查」門診入中日醫院呼吸與危重癥醫學科二部住院。

1 年前患者間斷出現咳嗽癥狀,偶有白色泡沫樣痰,胸部 x 線診斷「支氣管炎」,止咳、抗感染等治療后癥狀稍好轉。45 天前出現咯血,胸部 ct(圖 1)示「左肺下葉近端擴張支氣管腔內球形病灶;左肺下葉靠近胸膜形態規則實變結節影, 結節周圍伴有磨玻璃影」。口服止血中藥、左氧氟沙星后咯血逐漸消失。7 天前勞累后再次出現痰中少量暗紅色血絲,為進一步診治入院。

慢性肺曲霉菌病診斷:肺部 CT 與病原學缺一不可
圖 1 ? 患者 1 月 11 日胸部 ct ,示左肺下葉近端擴張支氣管腔內球形病灶(白色箭頭指向處),靠近胸膜形態規則實變結節影(圖中 *?標記處),結節周圍伴有磨玻璃影

既往周身關節疼痛史數十年,不伴晨僵,雙手第 4、5 近端指關節屈曲畸形,x 線檢查示骨質疏松;胃部不適數年,胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。入院后患者痰病原學檢查陰性,血清腫瘤標志物陰性。

增強肺 ct(圖 2)顯示「左肺下葉不規則結節影,與 2016.1.11 肺 ct 相比,原左肺下葉近胸膜結節影已形成空洞(囊狀支氣管擴張)

慢性肺曲霉菌病診斷:肺部 CT 與病原學缺一不可
圖 2 ? 患者 3 月 15 日增強肺 ct,示左肺下葉不規則結節影圖中?* 標記處,較前相比,原左肺下葉近胸膜結節影已形成空洞(黑色箭頭指向處)

轉歸

患者診斷「慢性肺曲霉菌病(cpa)」,加用伊曲康唑口服液 200 mg bid 治療,門診隨診中。

體會

胸部 ct 影像學及動態變化對病程大于 3 月的慢性肺曲霉菌病(cpa)有重要提示意義。影像學特征性改變為肺內/近胸膜空洞內或擴張的支氣管內的真菌球;

其他重要胸部影像改變為:新出現或原有空洞影擴大、胸膜增厚、結節影、上葉局灶性纖維化。

確診 cpa 還需要病原學證據:直接涂片鏡檢、真菌培養和鑒定、組織病理、痰或支氣管灌洗液曲霉菌 pcr、曲霉菌 igg 抗體、支氣管灌洗液和血清 gm 試驗。?

本文由中日友好醫院呼吸與危重癥醫學科二部 豐月仿(河北省任丘市人民醫院 進修醫生)、劉智博、萬鈞、曹彬 撰寫,京港感染論壇微信訂閱號授權轉載

編輯: 文千月

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