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實習醫生日記之頑固失眠

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今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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實習醫生日記之豬蹄腳

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消化道早癌這些概念 據說 80% 的消化科醫生會混淆

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摘要:消化道早癌耳熟能詳然而消化道早癌的概念你真的了解嗎今天我們就來談談消化道早癌的概念

不知何時開始,消化道早癌的概念在消化內科醫師當中火了起來,這當然主要歸功于內鏡技術的突飛猛進。而大家對于這耳熟能詳的「消化道早癌」的概念了解多少呢?

我曾經在會議上看到日本教授僅根據一張內鏡圖片就能夠說出哪個部位什么特點、判斷為黏膜內癌(m 癌)還是黏膜下癌(sm 癌),甚至對黏膜下浸潤深度都能夠進行準確的預測,受到的刺激是巨大的,而差距是無可回避的,而我們所能做的便只有努力學習、迎頭趕上了。那么,我們首先從弄清楚概念開始吧。

癌前病變:概念要明確

1. 不典型增生(atypia):主要指上皮細胞異常增生,表現為細胞大小不等,形態多樣,排列紊亂,極向喪失。核大深染,核質比例增大,核形不規則,核分裂像增多(一般不見病理性核分裂像)。細胞具有一定程度異型性,但還不足以診斷為癌。根據病變程度,可分為輕度、中度和重度。

2. 異型增生(dysplasia):指黏膜上皮和腺體的一類偏離正常的分化,形態和機能上呈異型性表現的增生性病變。也根據病變程度,分為輕度、中度及重度。

3. 上皮內瘤變(intraepithelial neoplasia):是指細胞形態和組織結構上與其發源的正常組織存在不同程度的差異。分為低級別和高級別,前者相當于輕度和中度異型增生,后者相當于重度異型增生。上皮內瘤變的提出是強調這種癌前病變的本質是上皮內腫瘤的形成。

經常遇到的誤區:必須要辨清

消化道早癌這些概念 據說 80% 的消化科醫生會混淆

誤區 1:不典型增生等于異型增生。實際上,不典型增生與異型增生的概念基本相似,但二者仍有一定的差別,不典型增生主要是指細胞層面的異常增生,而異型增生更強調腫瘤發生發展過程的異常。不典型增生的概念已逐漸被異型增生取代。

誤區 2:有時見到大家應用低級別異型增生、高級別異型增生這樣的表述方式,然而這種表述方式并不規范,從概念上來講,異型增生分為輕中重度,而上皮內瘤變才有低級別、高級別的說法。低級別上皮內瘤變對應輕度及中度異型增生,而高級別上皮內瘤變則對應重度異型增生。

who 在 2000 年出版的國際腫瘤組織學分類中明確表示對包括結直腸在內,還有子宮頸、胃、泌尿道、前列腺、乳腺等器官中腫瘤統一采用「上皮內瘤變」取代原來所用「異型增生」的名詞。

不同部位消化道早癌的概念:你我都要會

消化道早癌這些概念 據說 80% 的消化科醫生會混淆

1. 早期食管癌:是指浸潤深度達黏膜層,不伴有淋巴結轉移的食管癌。表淺型食管癌是指癌浸潤至黏膜下層而不考慮有無淋巴結轉移。

2. 早期胃癌:是指腫瘤的浸潤局限于黏膜或者黏膜下層,無關病灶大小和淋巴結轉移與否。

3. 早期結直腸癌:是指癌變組織局限于黏膜層及黏膜下層,無論有無淋巴結轉移。

將不同部位的概念放到一起,大家就會注意到,早期胃癌和早期結直腸癌的概念與早期食管癌的概念存在很大差異,早期食管癌強調沒有淋巴結轉移,而早期胃癌與早期結直腸癌則根據癌灶的浸潤深度來定義,并不強調有無淋巴結轉移。

那么,為什么只有早期食管癌如此強調有無淋巴結轉移呢?這就要從淋巴結轉移的風險說起了。食管的淋巴引流相當豐富,因此可以理解食管癌更容易發生淋巴結轉移。有研究顯示,當食管癌的浸潤深度達到 sm1 時,淋巴結轉移率可達 12%~27%,達到 sm2-sm3 時,淋巴結轉移率可高達 36%~46%。

然而,越來越多的研究結果顯示,或許在早期胃癌和早期結直腸癌的定義中不強調有無淋巴結轉移并不合適,因為多個研究均證實早癌患者的預后與淋巴結轉移率顯著相關。因此,有關早癌的研究多集中于淋巴結轉移的風險,旨在找出淋巴結轉移高風險的相關因素,并對其進行更為精確的定義。

saragoni l 對早期胃癌的相關研究進行了系統綜述,總結出淋巴結轉移的危險因素包括腫瘤大小大于 2 cm、黏膜下深層浸潤、lauren 分型為彌漫型、kodama 分型為 pen a 型等,最后,建議對早期胃癌的定義進行修訂,建議將早期胃癌定義為局限于黏膜層以及黏膜下淺層的癌,不伴有淋巴結轉移。

另外,鑒于大于 2 cm 的腫瘤淋巴結轉移風險顯著增加,在對早期胃癌進行定義時同時應考慮到腫瘤大小。

我非常贊同 saragoni 的意見,早期胃癌的概念早在 1971 年由日本消化內鏡協會提出,時隔將近半個世紀,隨著研究的逐漸深入,早癌的概念或許真的應該更新了,不是嗎?

早期癌黏膜下(sm)浸潤深度的判斷:圖片最直觀

早期食管癌與表淺型食管癌的浸潤深度分類:m1 局限于黏膜上皮,m2 局限于黏膜固有層,m3 局限于黏膜肌層;sm 均等分為 sm1、sm2、sm3,如下圖所示。

消化道早癌這些概念 據說 80% 的消化科醫生會混淆
圖 1.?早期食管癌與表淺型食管癌浸潤深度示意圖(圖片來源:內鏡診斷與鑒別診斷圖譜-上消化道第 2 版,芳野純治主編)

早期胃癌與早期結直腸癌的大體分型及浸潤深度的判斷方法類似,下面以早期結直腸癌為例進行講解。

當癌僅局限于黏膜層(m)的情況下,稱黏膜內癌,無淋巴結轉移,通過內鏡下完整切除可治愈,然而當癌浸潤至黏膜下層(sm)時,根據不同的標準進行分級,分級方法主要包括相對值分級法和絕對值分級法。

相對值分級法指將黏膜下層分成 3 等分,sm1 為癌的浸潤深度局限于黏膜下層的上 1/3,sm2 為癌的浸潤深度達黏膜下層的中 1/3,sm3 則為癌的浸潤深度達黏膜下層的下 1/3。

上述方法雖簡便可行,但鑒于內鏡治療無法獲取固有肌層,不能準確地將黏膜下層分為 3 等分。為此,日本結腸癌研究協會提出絕對值分級法,即根據 sm 浸潤深度的絕對值來進行分級,大量 sm 癌的數據顯示,浸潤深度<1000μm 的情況下不存在淋巴結轉移,故以此為界限來進行浸潤深度的分層。

而早期胃癌不同與早期結直腸癌的是,sm 浸潤深度<500μm 時,淋巴結轉移的風險小,因此,早期胃癌以 500μm 為界限來區分 sm 浸潤深度。

消化道早癌這些概念 據說 80% 的消化科醫生會混淆
圖 2.?早期結直腸癌 sm 浸潤深度示意圖(圖片來源:內鏡診斷與鑒別診斷圖譜-下消化道第 2 版,多田正大主編)

讀到這里,不知大家是否對消化道早癌加深了理解,如果大家對消化道早癌的內容感興趣,我們將繼續推出消化道早癌系列,與大家共勉。

編輯: 羅妍

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