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中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規范

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摘要:年中國腦卒中大會發布了中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規范現整理如下供各位參考學習

2016年中國腦卒中大會發布了《中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規范》,現整理如下,供各位參考學習。

急性缺血性腦卒中的發病率、致殘率和病死率均高,嚴重影響人類健康和生活。目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑 ( recombinant tissue plasmmogen activator, rt-pa ) 靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結局最有效的藥物治療手段,已被我國 和許多國家指南推薦,但目前急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。

近期研究顯示,約 20% 的患者于發病 3 小時之內到達急診室,12.6% 的患者適合溶栓治療,只有 2.4% 的患者進行了溶栓治療,其中使用 rt-pa 靜脈溶栓治療為 1.6% 。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個主要難點是,大多數患者沒有及時送達醫院或各種原因的院內延遲。

為使更多急性缺血性腦卒 中患者獲得溶栓治療并從中受益,美國等西方發達國家已普遍進行相應的醫療救治體系改革,包括完善院外醫療急救轉運網絡, 組建院內卒中快速搶救小組,開通急診「綠色通道」,建立卒中中心和卒中中心的認證體系等措施,其核心就是要讓公眾都知道卒中是急癥,卒中發生后應盡快送達有能力進行卒中溶栓治療的醫院,并獲得規范性溶栓治療。

為使溶栓這一有效療法能更好、 更廣泛地在我國使用,提高缺血性腦卒中急性期的救治率,腦防委特組織全國腦血管病權威專家制定靜脈溶栓指導規范如下,其中的推薦強度和證據等級采用《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》的標準。

溶栓相關公眾教育

為使急性缺血性腦卒中患者獲得及時救治,首先應能夠識別腦卒中的發生。研究顯示公眾對腦卒中臨床表現的相關知識仍然十分匱乏。根據加利福尼亞州急性卒中登記 ( california acute stroke pilot registry, caspr ) 報告若所有患者能在發 病后早期就診,則 3 h 內溶栓治療的總體比例可由 4.3% 上升至 28.6%, 因此開展更多的以教育卒中患者更早尋求治療的宣傳活動是必要的。

有效的社區教育工具包括印刷材料、視聽節目、網絡在線宣傳、社區宣講、板報以及電視廣告。卒中教育不應僅針對潛在的患者,也應包括他們的親屬、公共服務部門比如警察以及醫護人員,使他們能夠在必要時啟動急救醫療服務系統。公眾教育的關 鍵是當可疑卒中發生時應立即撥打 120 等急救電話。

推薦:應積極開展針對大眾的科普宣傳和對醫生進行腦卒中規范化診治的相關培訓,加強全社會腦卒中應盡早救治的意識, 減少腦卒中就醫的時間延誤,盡可能提高急性缺血性腦卒中患者的靜脈溶栓使用率。

院前處理

院前處理范圍包括 120 等急救電話系統的啟動與派遣、急救醫療應答、現場分診,安置以及轉運。

院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫院,目的是避免腦卒中患者在到達醫院前不必要的時間延誤,從而盡快對適合溶栓的急性缺血性腦卒中患者進行溶栓治療。

1. 院前腦卒中的識別

若患者突然出現以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能:

(1)一側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木;

(2)一側面部麻木或口角歪 斜;

(3)說話不清或理解語言困難;

(4)雙眼向一側凝視;

(5)一側或雙眼視力喪失或模糊;

(6)眩暈伴嘔吐;

(7)既往少見的嚴重頭痛、 嘔吐;

(8)意識障礙或抽搐。

2. 現場處理及運送

現場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理,主要包括:

(1)處理氣道、呼吸和循環問題;

(2)心臟監護;

(3)建立靜脈 通道;

(4)吸氧;

(5)評估有無低血糖;

(6)有條件時可進行院前卒中 評分,比如辛辛那提院前卒中評分或洛杉磯院前卒中評估。

應避免:

(1)非低血糖患者輸含糖液體;

(2)過度降低血壓;

(3)大量靜脈輸液。

應迅速獲取簡要病史,包括:

(1)癥狀開始時間,若于睡眠中 起病,應以最后表現正常的時間作為起病時間;

(2)近期患病史;?

(3)既往病史;

(4)近期用藥史。

應盡快將患者送至附近有條件的醫院(應包括能在 24 h 內行頭顱 ct 檢查和具備溶栓條件)。

急診室診斷及處理

由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄,及時評估病清和做出診斷至關重要,醫院應建立腦卒中診治快速通道,盡可能優先處理和收治腦卒中患者。表 1 是美國指南關于急診室處理時間期望達到的目標國內可作為今后努力方向的參考。

中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規范

1. 診斷

急性缺血性腦卒中的診斷可根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》的診斷標準:

(1)急性起病;

(2)局灶神經功能缺損(一側面部或肢體無力或麻木,語言障礙等),少數為全面神經功能缺損;

(3)癥狀或體征持續時間不限(當影像學顯示有責任缺血性 病灶時),或持續 24 h 以上(當缺乏影像學責任病灶時);

(4)排除非血管性病因;

(5)腦 ct/mri 排除腦出血。

溶栓患者的選擇應參考后面(靜脈溶栓部分)適應證和禁忌證。

a. 盡快進行病史采集和體格檢查

a.? 病史采集:詢問癥狀出現的時間最為重要。特別注意睡眠中起病的患者,應以最后表現正常的時間作為起病時間。其他病史包括神經癥狀發生及進展特征,血管及心臟病危險因素,用藥史、藥物濫用、癇性發作、感染、創傷及妊娠史等。

b. 一般體格檢查與神經系統體檢:評估氣道、呼吸和循環功能后,立即進行一般體格檢查和神經系統體檢。

c. 用卒中量表評估病清嚴重程度。常用量表有: 中國 腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表 (1995);美國國立衛生院卒中量表 ( national institutes of health stroke scale, nihss ) , 是目前國際上最常用量表(見附表);斯堪的那維亞卒中量表 ( scandinavian stroke scale, sss )。

b. 診斷和評估步驟

a. 是否為腦卒中?

根據起病形式、發病時間,輔助檢查等排除腦外傷、中毒、 瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變。對疑似腦卒中患者應進行常規實驗室檢查,以便排除類腦卒中或其他病因。

所有患者都應做的檢查:平掃頭顱 ct( 盡可能在到達急診室后 30~60 min 內完成)或 mri;血糖、血脂、肝腎功能和電解質;心電圖和心肌缺血標志物;全血計數;凝血酶原時間 ( pt )、國際標準化比率 ( inr ) 和活化部分凝血活酶時間 ( aptt ) ; 動脈血氣分析。

部分患者必要時可選擇的檢查:毒理學篩查;血液酒精水平;妊娠試驗;胸部 x 線檢查(若懷疑肺部疾病);腰椎穿刺(懷疑蛛網膜下腔出血,顱內感染性疾病);腦電圖(懷疑癇性發作)。

b. 是缺血性還是出血性腦卒中?

所有疑為腦卒中者都應盡快進行頭顱影像學 ( ct /mri ) 檢查,以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。

c. 是否適合溶栓治療?

發病時間是否在 3 h、4.5 h 或 6 h 內,有無溶栓適應證(見下靜脈溶栓部分)。

2. 溶栓相關處理

應密切監護基本生命功能(包括 t、p, r、bp 和意識狀態),需緊急處理的清況有顱內壓增高,嚴重血壓異常,血糖異常和體溫異常,癲癇等。

a.? 呼吸與吸氧

a.? 必要時吸氧,應維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴重障 礙者應給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。

b. 無低氧血癥的患者不需常規吸氧。

b. 心電監測與心臟病變處理

腦梗死后 24 h 內應常規進行心電圖檢查,根據病情,有條件時進行持續心電監護 24 h 或以上,以便早期發現陣發性心房顫動 或嚴重心律失常等心臟病變;避免或慎用增加心臟負擔的藥物。

c. 體溫控制

a. 對體溫升高的患者應尋找和處理發熱原因,如存在感染 應給予抗生素治療。

b. ? 對體溫>38°c 的患者應給予退熱措施。?

d. 血壓控制

高血壓:準備溶栓者,血壓應控制在收縮壓<180 mmhg、 舒張壓<100 mmhg。約 70% 的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高 ,多數患者在腦卒中后 24 h 內血壓自發降低。

e. 血糖控制

a. 高血糖:約 40% 的患者存在腦卒中后高血糖,對預后不利。血糖超過 l0 mmol/l 時給予胰島素治療。應加強血糖監測,血糖值可控制在 7.7~10 mmol/l。

b. 低血糖:血糖低于 3.3 mmol/l 時,可給予 10%~20% 葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖。

靜脈溶栓

溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施之一,重組組織型纖溶酶原激活劑 ( rt-pa) 和尿激酶 ( uk ) 是我國目前使用的主要溶栓藥,目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為 4.5 h 內或 6 h 內。 本指導規范主要涉及靜脈溶栓。

1. 現有證據

目前國內外關于使用 rt-pa 和尿激酶靜脈溶栓的研究證據較多,以下僅簡單介紹,詳細內容可參見《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》。

(1)rt-pa:已有多個臨床試驗對急性缺血性腦卒中 rt-pa?靜脈溶栓療效和安全性進行了評價。研究的治療時間窗包括發病后 3 h 內、3~4.5 h 及 6 h 內。ninds 試驗提示 3 h 內 rt-pa 靜脈溶栓組 3 個月完全或接近完全神經功能恢復者顯著高于安慰劑組, 兩組病死率相似, 癥狀性顱內出血發生率治療組高于對照組; ecass iii 試驗提示發病后 3~4.5 h 靜脈使用 rt-pa 仍然有效。

2012 年發表的 ist-3 試驗提示發病 6 h 內靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是安全有效的,80 歲以上患者發病 3 h 內溶栓的療效和安全性與 80 歲以下患者相似,但 80 歲以上患者發病 3~6 h 溶栓的療效欠佳。最新發表的包括 ist-3 試驗的蕓萃分析表明, 發病 6 h 內靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效的,其中發 病 3 h 內 rt-pa 治療的患者獲益最大。

(2)尿激酶:我國九五攻關課題「急性缺血性腦卒中 6 h 內的 尿激酶靜脈溶栓治療」試驗顯示 6 h 內采用尿激酶溶栓相對安全、有效 。

2. 推薦意見

根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》提出靜脈溶栓推薦意見如下:

(1)對缺血性腦卒中發病 3 h 內 ( i 級推薦,a 級證據)和 3~4. 5 h ( i 級推薦,b 級證據)的患者,應按照適應證和禁忌證(見表 2、3 ) 嚴格篩選患者,盡快靜脈給予 rt-pa 溶栓治療。用藥期間及用藥 24 h 內應嚴密監護患者(見表 5 )( 1 級推薦,a 級證據)。

中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規范
中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規范
注:rt-pa:重組組織型纖溶酶原激活劑,表 3 同;inr:國際標準化比值;ap tt:活化部分凝血酶時間;ect:蛇靜脈酶凝結時間;tt:凝血酶時間

(2)如沒有條件使用 rt-pa,且發病在 6 h 內,可參照表 4 適應證和禁忌證嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。用藥期間應如表 5 嚴密監護患者 ( ii 級推薦,b 級證據)。

(3)不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物 ( i 級推薦,c 級 證據)。

(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗疑治療者,應推遲到溶栓 24 h 后復查頭 ct 或 mri 后再開始 ( i 級推薦,b 級證據)。

3. rt-pa 的使用方法

(1)3 h 內靜脈溶栓的適應證禁忌證、相對禁忌證見表 2。3~4.5 h 內靜脈溶栓的適應證、禁忌證、相對禁忌證及補充內容見表 3。

中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規范
注:nihss:美國國立衛生研究院卒中量表;inr:國際標準化比率

中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規范

中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規范

(2)劑量與給藥方法: rt-pa 0. 9 mg/kg( 最大劑量為 90 mg ) 靜脈滴注,其中 10% 在最初 1 min 內靜脈推注,其余 90% 藥 物溶于 100 ml 的生理鹽水,持續靜脈滴注 1 h, 用藥期間及用藥 24 h 內應嚴密監護患者(見表 5)。

4. 尿激酶的使用方法

(1)6 h 內尿激酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證見表 4

(2)給藥方法:尿激酶 100 萬~150 萬 i u,溶于生理鹽水 100~200 ml,持續靜脈滴注 30 min,用藥期間應如表 5 嚴密監護患者。

5. 靜脈溶栓的監護及處理

參考資料:關于怎樣更精準選擇溶栓患者研究的新動向

此部分是美國共識僅供參考。根據有關靜脈溶栓后出血及其他問題的當前研究現狀,美國 aha/asa 近期發布了靜脈溶栓專家共識性聲明現介紹如下,因研究證據尚不充分僅供參考, 臨床應根據我國國情個體化處理,建議關注和使用今后中華醫學會神經病學分會及其腦血管病學組的指南更新和修訂文件。

以下為美國共識對靜脈溶栓的特殊問題提出的參考意見:?

1. 兒童卒中對兒童(新生兒、兒童、和小于 18 歲的青春期人群)卒中患者靜脈使用 rt-pa 的效果和風險尚不明確 ( ilb 級推薦,b 級證據)。

2. 輕型卒中

(1)對發病 3 小時內輕型卒中,伴有致殘性癥狀的患者,靜脈使用 rt-pa 可能獲益,故不應排除這些患者 ( i 級推薦,a 級證 據)。

(2)對發病 3 小時內的輕型卒中,不伴致殘性癥狀的患者,靜脈使用 rt-pa 治療必須權衡收益和風險。目前尚需要更多的研究 來確定風險收益比 ( ilb 級推薦,c 級證據)。

3. 妊娠和產后卒中

(1)妊娠期中重度卒中患者,若患者靜脈溶栓獲益大于子宮 出血風險,可以考慮靜脈使用 rt-pa(ilb 級推薦,c 級證據)。

(2)產后早期(分娩后<14 天)的卒中患者,其靜脈使用 rt-pa 的安全性及有效性尚不明確 (?ilb 級推薦,c 級證據);推薦聯系婦產科醫生會診,并協助母親及胎兒的長期管理 ( i 級推薦,c 級 證據)。

4. 月經期卒中

(1)月經期卒中患者,若既往無月經過多史,靜脈使用 rt-pa 可能獲益,同時告知患者靜脈溶栓治療期間月經量可能增加 ( ila 級推薦,c 級證據)。

(2)對于既往有月經過多史,但無貧血和低血壓的月經期卒中患者,靜脈使用 rt-pa 收益大于嚴重出血的風險 ( ilb 級推薦, c 級證據)。

(3)若患者有近期或活動性陰道流血,且致嚴重貧血,在靜脈使用 rt-pa 之前需聯系婦產科醫師會診 ( ila 級推薦,c 級證據)。

(4)對于月經期或陰道流血的卒中患者,靜脈使用 rt-pa 后,至少應該監測陰道的流血程度 24 小時以上 ( i 級推薦,c 級證 據)。

5. 伴急性心肌梗死或近期 (3 月內)有心肌梗死病史的卒中

(1)對于并發卒中和急性心肌梗死的患者,靜脈使用 rt-pa 溶栓后,行經皮冠狀動脈血管成形術,若有適應癥,可植入支架 ( ila 級推薦,c 級證據)。

(2)對近 3 月內發生心肌梗死的卒中患者,若既往為非 st 段抬高心肌梗死或 st 段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁,靜脈使用 rt-pa 治療卒中是合理的 ( ila 級推薦,c 級證據);若既往 st 段抬高心肌梗死累及左前壁時靜脈使用 rt-pa 治療卒中可能合理 (?ilb級推薦,c 級證據)。

6. 伴心包炎的卒中

(1)對伴急性心包炎的重度卒中患者,需與心血管醫師進行磋商,靜脈使用 rt-pa 治療卒中可能合理 (ilb 級推薦,c 級證 據)

(2)對伴急性心包炎的中度卒中可能輕度殘疾的患者,靜脈 使用 rt-pa 治療卒中獲益尚不明確 ( ilb 級推薦,c 級證據)。

7. 左室血栓的卒中

(1)對伴左心室/左心房血栓的致殘性重度卒中患者,靜脈使用 rt-pa 治療卒中可能合理 ( ilb 級推薦,c 級證據)。

(2)對伴左心室/左心房血栓的中度卒中可能輕度殘疾的患者,若,靜脈使用 rt-pa 治療卒中獲益尚不明確 ( ilb 級推薦,c 級 證據)。

8. 心內膜炎的卒中

心內膜炎引起的卒中,靜脈使用 rt-pa 會增加顱內出血風險,因此不推薦使用 ( iii 級推薦,c 級證據)。

9. 伴心內占位的卒中

伴心臟粘液瘤或者乳頭狀彈力纖維瘤的重度卒中患者,若可能致嚴重殘疾,靜脈使用 rt-pa 治療卒中可能是合理的 (?ilb?級推 薦,c 級證據)。

10. 伴顱內微出血的卒中

伴顱內微出血的卒中患者,靜脈使用 rt-pa 不增加癥狀性 腦出血的發生率,靜脈使用 rt-pa 是合理的 ( ila 級推薦,b 級證 據)。

11. 伴未破顱內動脈瘤和顱內血管畸形的卒中

(1)體內存在小或者中等程度大小 (<lomm) 的未破裂顱內 動脈瘤的卒中患者,靜脈使用 rt-pa 是合理的,可以推薦使用 (ila 級推薦,c 級證據)。

(2)體內存在巨大的未破裂顱內動脈瘤的卒中患者,靜脈使 用 rt-pa 的獲益和風險尚不確定 (ila 級推薦,c 級證據)。

(3)體內存在未破裂和未干預的顱內血管畸形的卒中患者, 靜脈使用 rt-pa 的獲益和風險尚不確定 (ilb 級推薦,c 級證據)。

(4)伴有顱內血管畸形的卒中患者,若其存在嚴重神經功能缺損或其死亡風險超過其繼發性腦出血的風險,可以考慮靜脈使 用 rt-pa 治療卒中 (ilb 級推薦,c 級證據)。

12. 伴顱內腫瘤或者系統性惡性腫瘤的卒中

(1)伴軸外顱內腫瘤的卒中患者,靜脈使用 rt-pa 治療卒中 可能獲益 ( ila 級推薦,c 級證據)。

(2)伴軸內顱內腫瘤的卒中患者,靜脈使用 rt-pa 可能是有 害 ?( iii 級推薦,c 級證據)。

(3)患系統性惡性腫瘤的卒中患者,靜脈使用 rt-pa 治療卒 中安全性和有效性尚不確定 (?ilb 級推薦,c 級證據);若患者預期壽命大于 6 個月,且無如疑血功能異常,近期手術,系統性出血等禁忌證并存的清況,靜脈使用 rt-pa 可能會獲益。

13. 確診或懷疑主動脈弓夾層或頭頸部動脈夾層的卒中

(1)若確診或懷疑主動脈弓夾層的卒中患者,不推薦靜脈使 用 rt-pa,且可能是有害的 ( iii 級推薦,c 級證據)。

(2)若確診或懷疑顱外頸部動脈夾層的卒中患者,靜脈使 用 rt-pa 治療卒中是安全的,可以推薦使用 ( ila 級推薦,c 級證 據)。

(3)若確診或懷疑顱內動脈夾層的卒中患者,靜脈使用 rt-pa 治療卒中獲益和出血風險尚不清楚 ( ilb 級推薦,c 級證據)。

14. 正在服用抗血小板藥物的卒中

(1) 除非是臨床試驗,不推薦同時使用靜脈 rt-pa 溶栓和靜 脈注射抑制糖蛋白 ilb/ illa 受體的抗血小板藥物 ( iii 級推薦,b 級 證據)。

(2)正在服用單一抗血小板藥物的卒中患者,靜脈使用 rt-pa 治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風險,可以推薦使用 ( i 級 推薦,a 級證據)。

(3)正在服用雙聯抗血小板藥物的卒中患者,靜脈使用 rt-pa 治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風險,可以推薦使用 ( i 級 推薦,b 級證據)。

編輯: 李娜

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