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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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DPP-4 抑制劑:貫穿糖尿病管理全過程

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摘要:糖尿病是一種嚴重的慢性病是一項重要的公共衛生問題年全球估計有億成人患有該病其流行產生了重大的健康和社會經濟影響尤其是在發展中國家過

糖尿病是一種嚴重的慢性病,是一項重要的公共衛生問題,2014 年全球估計有 4.22 億成人患有該病,其流行產生了重大的健康和社會經濟影響,尤其是在發展中國家,過去十年中,低收入和中等收入國家中糖尿病患病率的上升速度已超過了高收入國家。

面對這一嚴峻的形勢,世界衛生組織終于 2016 年 4 月發布了第一份《全球糖尿病報告》,強調糖尿病問題規模的巨大以及逆轉當前趨勢的可能性,呼吁各國就糖尿病采取行動,加強對這一疾病的預防和治療,減少糖尿病的影響。

作為糖尿病第一大國,我國防控形勢絕不樂觀,成人糖尿病患者數量超過 1.1 億,而糖尿病患者的「頭號殺手」,心血管疾病導致的死亡占糖尿病全因死亡的 50.45%。如何在強效降糖的同時確保心血管安全已成為各界共同關注的問題。針對這一焦點,來自中日友好醫院的大內科主任楊文英教授與媒體進行了深入的學術交流,探討了糖尿病患者血糖的綜合管理,以及備受重用的 dpp-4 抑制劑有效性與安全性等問題。

DPP-4 抑制劑:貫穿糖尿病管理全過程

兩個概念詮釋全程管理

對于糖尿病的全程管理,楊文英教授認為應該有兩個概念:一個是血糖的全程管理,另一個是在這整個過程中,多種危險因素的共同控制。而 dpp-4 抑制劑是一個溫和的多面手,它降糖溫和、多面、安全,在全程管理中是一個跟各種不同藥物聯合的口服藥物。

早期:dpp-4 抑制劑獨當一面

糖尿病主要有 1 型、2 型和妊娠期糖尿病三種形式,其中 2 型糖尿病占全球糖尿病患者的絕大多數,主要是體重超重和身體活動不足的結果。

從全程管理角度來說,2 型糖尿病早期,患者血糖升高及癥狀體征等均較輕,生活方式加一種降糖藥物足以控制病情。在這一階段,dpp4-抑制劑是良好的選擇。

楊文英教授解釋,一是因為這類患者血糖不那么高,而 dpp4-抑制劑本身降糖效應適中,不用擔心血糖控制過程中出現低血糖,尤其是對老年患者;二是患者體重往往都是超重肥胖的,dpp4-抑制劑不會增加患者體重;三是 dpp-4 抑制劑使用方便,有一個固定劑量,無需調藥;第四是這類的藥物不要求嚴格的腎功能,其代謝不主要經腎,或者即使腎功能不好造成藥物潴留,但也不會發生嚴重的低血糖效應,對于有并發癥的或有伴發疾病的老年人也能放心使用。

中期:聯合用藥 dpp-4 抑制劑為優選

當 2 型糖尿病發展至中期,生活方式加一種藥的治療方法已控制不住病情,這時就需要開始聯合用藥。

楊文英教授根據經驗介紹,dpp-4 抑制劑跟雙胍聯用效果是不錯的,所以有時臨床上需要使用雙胍聯合一個二線藥物進一步控制血糖的時候,常常聯合 dpp-4 抑制劑。從藥物機理來說,兩者的聯合能帶來進一步的好處:glp-1 對于胰島素有促進分泌作用,此外還可抑制食欲、改善體重等,在 2 型糖尿患者中,glp-1 分泌的能力是偏低。

而二甲雙胍可以刺激 2 型糖尿病患者 glp-1 的分泌水平,能使分泌量提高;dpp-4 抑制劑則可抑制 glp-1 的降解,使其作用時間延長。兩者在機制上能互補,所以聯合作用效果良好。

其中,二甲雙胍+西格列汀的復方制劑,兩個機制不同的藥物疊加作用,能進一步控制血糖,效果更加凸顯。

是否需要聯合用藥或者使用復方制劑,取決于患者的糖化血紅蛋白水平。一般 8% 以上的患者可直接進入聯合用藥,8% 以下者給予單藥治療即可。如果糖化血紅蛋白為 8.5%,可以直接用二甲雙胍+西格列汀,比單純使用西格列汀或二甲雙胍效力和達到效力的百分比要強,把握度也大。

后期:與胰島素組合加強降糖效能

到 2 型糖尿病后期,隨著聯合用藥的種類不斷增多,需要開始聯合胰島素。現在國外已經完成了 dpp-4 抑制劑與胰島素的組合,其結果是可進一步加強降糖效能,穩定血糖,還能減少一部分胰島素的用量。

所以如果從降糖的全程管理來看,dpp-4 抑制劑可以出現在所有不同階段的組合里,效果良好而沒有禁忌。

全程:降糖與危險因素共同控制

用藥治病,安全為先。降糖的目的在于預防并發癥,尤其以心血管并發癥需要重視,因此藥物在發揮降糖作用的同時,必定不能對心血管造成危害。因此,現在所有關于 dpp-4 抑制劑的研究均有一個要求,就是樣本入選條件為:患 2 型糖尿病的心血管疾病老年人群。目的是要看這些高危人群中,藥物的使用是不是安全。如果對這些患者來說這類藥物是安全的,那則更有理由證實其安全性,更能放心使用。

針對安全性這一問題,tecos 研究給出了可靠的答案。

tecos 是一項針對有心血管病史的 2 型糖尿病成年患者的事件驅動型的安全性研究,其納入 38 個國家,超過 14,000 例患者,隨訪中位數 3 年,是迄今為止隨訪時間最長的 dpp-4 抑制劑心血管安全性研究。

研究的結果證明:相對于安慰劑,西格列汀不增加主要心血管事件符合主要終點(心血管相關死亡,非致死性心梗、非致死性卒中,不穩定性心絞痛致住院)的發生風險。研究證明了西格列汀對患有 2 型糖尿病伴隨心血管疾病,甚至有心衰的患者是沒有禁忌的,進一步說,對于合并心衰的 2 型糖尿病患者,使用 dpp-4 抑制劑是安全的。

綜合以上,有四方面的內容可以說明 dpp-4 抑制劑是一個綜合評價比較好的藥:第一,其單藥降糖效果不那么深但是安全;第二,使用過程中發生低血糖的情況少;第三,不增加患者體;第四,在長期使用過程中,其對于心血管本身是安全的,不必擔心老年心血管患者服用藥物后會出現不良反應。

編輯: 葉欣欣

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