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中國短暫性腦缺血發作早期診治指導規范

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摘要:指南更新中國短暫性腦缺血發作早期診治指導規范

短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,tia)是腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的、未發生急性腦梗死的短暫性神經功能障礙,tia 與缺血性卒中有著密不可分的聯系,大量研究顯示,tia 患者在近期有很高的卒中發生風險。相關薈萃分析指出,tia 患者發病后第 2 天、第 7 天、第 30 天和第 90 天內的卒中復發風險分別為 3.5%、5.2%、8.0% 和 9.2%,上述數據證實 tia 是急性缺血性腦血管病之一,是完全性缺血性卒中的危險信號。

2010 年我國 tia 流行病學調查顯示,我國成人標化的 tia 患病率為 2.27%,知曉率僅為 3.08%,在整 tia 人群中,有 5.02% 的人接受了治療,僅 4.07% 接受了指南推薦的規范化治療。研究估算,全國有 2390 萬 tia 患者,意味著 tia 已成為中國沉重卒中負擔的重要推手。?

根據國內外經驗,對 tia 患者進行早期干預和治療,能夠顯著降低卒中復發風險,也是減輕卒中疾病負擔的最佳方法。為進一步推動國家衛生計生委腦卒中防治工程的順利進行,規范管理腦卒中高危人群,特編寫《短暫性腦缺血發作早期診治指導規范》。

一、短暫性腦缺血發作的定義及應用?

1. 指導規范

1.1 從本質上來說,tia 和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態過程的不同階段。建議在急診時,對癥狀持續 ≥?30 分鐘者,應按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評估,在 4.5 小時內癥狀仍不恢復者應考慮溶栓治療。

1.2? 在有條件的醫院,盡可能采用彌散加權磁共振(dwi)作為主要診斷技術手段,如未發現腦急性梗死證據,診斷為影像學 確診 tia。如有明確的腦急性梗死證據,則無論發作時間長短均 不再診斷為 tia。對無急診 dwi 診斷條件的醫院,盡快、盡可能采用其他結構影像學檢查,對于 24 小時內發現腦相應部位急性梗死證據者,診斷為腦梗死,未發現者診斷為臨床確診 tia。

1.3 對于社區為基礎的流行病學研究,鑒于常規采用組織學標準診斷不具有操作性,同時考慮到與國際上、既往流行病學研究數據的可比性和延續性,建議仍采用傳統 24 小時的定義,診斷為臨床確診 tia。

2. 證據

2.1 經典的「時間-癥狀」tia 的概念源于 20 世界 50 ~ 60 年 代。1958 年,著名神經病學教授 miller fisher 提出了 tia 概念的雛形,首次提出了 tia 的臨床特征:癥狀可持續數分鐘到數小時,但大多數發作 5 至 10 分鐘。

2.2 1965 年第四屆普林斯頓會議以及 1975 年美國國立衛生院發布的《腦血管病分類大綱》確定了傳統的基于「時間-癥狀」的 tia 定義:「突然出現的局灶性或全腦的神經功能障礙,持續時間不超過 24 小時,且除外非血管源性原因」。

2.3 2002 年,美國 tia 工作小組提出了新的定義:「由于局部腦或視網膜缺血引起的短暫性神經功能缺損,典型臨床癥狀持續 不超過 1 小時,且在影像學上無急性腦梗死的證據」。

2.4 2009 年,美國卒中協會(american stroke association,asa)再次更新了 tia 的定義:「腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所 致的、不伴急性梗死的短暫性神經功能障礙」。tia 定義的演變過程,體現出人們對 tia 這一疾病認識的逐步深入。在影像學 檢查尚不發達的 20 世界 70 年代以前,人們更多的是依靠癥狀以及癥狀持續時間來定義 tia,但隨著神經影像學的發展,彌散加權 成像(diffusion weighted imaging,dwi)等核磁共振檢查技術的逐漸普及,對傳統「時間-癥狀」tia 的定義提出了挑戰。?

研究顯示,在由「傳統時間-癥狀」定義診斷下的 tia 患者中,30% ~ 50% 在 dwi 出現了新發腦梗死,鑒于此,2009 年 aha 對 tia 定義進行了更新,新 tia 定義認為有無梗死病灶是鑒別診斷 tia 和腦梗死的唯一依據,而不考慮癥狀持續時間,新的定義淡化了「時間一癥狀」的概念,強調了「組織學損害」。此外,新定義還將脊髓缺血導致的急性短暫性神經功能缺損也歸入 tia 的 范疇。傳統定義與新定義的比較見表 1。

中國短暫性腦缺血發作早期診治指導規范

二、tia 早期診斷與評價?

1. 指導意見

1.1 tia 發病后 2 ~ 7 天內為卒中的高風險期,優化醫療資源配置,建立以 abcd2 評分分層以及影像學為基礎的急診醫療模式,盡早啟動 tia 的評估與二級預防。

1.2 新發 tia 按急癥處理,如果患者在癥狀發作 72 小時內并存在以下情況之一者,建議入院治療:(1)abcd2 評分?≥?3 分;(2)abcd 2 評分 0 ~ 2 分,但不能保證系統檢查 2 天之內能在門診完成的患者;(3)abcd2 評分 0 ~ 2 分,并有其他證據提示癥狀由局部缺血造成。

1.3 對新發 tia 患者進行全面的檢查及評估(圖 1)。檢查及評估內容包括:

1.3.1 一般檢查:評估包括心電圖、全血細胞計數、血電解質、腎功能及快速血糖和血脂測定。

1.3.2 血管檢查:應用血管成像技術(cta)、磁共振血管成像(mra)、血管超聲可發現重要的顱內外血管病變。全腦血管造影(dsa)是頸動脈內膜剝脫術(cea)和頸動脈支架治療(cas)術前評估的金標準。

1.3.3 側支循環代償及腦血流儲備評估:應用 dsa、腦灌注成像和(或)經顱彩色多普勒超聲(tcd)檢查等評估側支循環代償及腦血流儲備,對于鑒別血流動力學型 tia 及指導治療非常必要。

1.3.4 易損斑塊的檢查:易損斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內超聲、mri 及 tcd 微栓子監測有助于對動脈粥樣硬化的易損斑塊進行評價。

1.3.5 心臟評估:疑為心源性栓塞時,或 45 歲以下頸部和腦血管檢查及血液學篩選未能明確病因者,推薦進行經胸超聲心動圖(tte)和(或)經食道超聲心動圖(tee)檢查,可能發現心臟附壁血栓、房間隔的異常(房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損)、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多栓子來源。

1.3.6? 根據病史做其它相關檢查

中國短暫性腦缺血發作早期診治指導規范

注意:由于非致殘性缺血性腦血管病溶栓治療雖然可能獲益,但證據不充分,可根據醫生及患者實際情況個體化選擇是否進行溶栓治療。

2. 證據

2.1 abcd2 評分公布于 2007 年,該評分用于預測 tia 后 2 天內卒中的發生風險。其評分內容與 abcd 評分相比,增加了糖尿病這一危險因素。abcd2 評分來自于四組人群共計 2893 人 的隊列研究,結果顯示高危組(6 ~ 7 分)、中危組(4 ~ 5 分)和低危組(0 ~ 3 分)患者在 tia 后 2 天內發生卒中的風險分別為 8.1%、4.1% 和 1.0%,有很高的卒中風險預測價值。目前,abcd2 評分是 abcd 評分系統中應用最廣泛的評分,并且在我國人群中也進行 了很好的驗證。

2.2 目前,隨著影像學技術的日益普及推廣,影像學對 tia 后卒中發生風險預測的作用被逐漸重視。如果臨床表現為 tia 患者存在新發腦梗死或顱內外動脈狹窄,則卒中發生的風險顯著增加。已經有研究質疑單純依靠癥狀及病史的評分系統價值,而突出強調影像學預測卒中風險的作用,但仍需要更多的研究予以證實。

2.3 sos-tia(a transient ischemic attack clinic with round-theclockaccess)研究的目的在于洞察對 tia 患者進行快速評估、治療能否減少卒中復發風險。該研究入組了 1085 名癥狀發作 24 小時內的疑似 tia 門診患者,對其進行快速評估和診斷,對輕型肯定或可疑 tia 患者立即給予抗血栓治療。結果顯示確診的 tia 患者 90 天卒中發生率為僅為 1.24%,遠低于通過 abcd2 預測的 5.96%。

2.4 express(effect of urgent treatment of transient?ischemic attack and minor stroke on early recurrent stroke)研究網是一項前后對照研究。研究包括兩個階段,第一階段入組 310 名 tia 患者,治療方式采取 tia 門診預約,首診醫生推薦治療;第二階段入組 281 名患者,采取取消預約,建立 tia 門診,確診 tia 后立即給予治療。結果顯示對 tia 患者進行早期積極干預治療,可降低 90 天卒中發生風險達 80%, 且未增加出血等不良事件,同時早期積極的強化干預可顯著減少患者的住院天數、住院費用和 6 個月的殘疾率。

sos-tia 和 express 研究結果顯示,tia 患者的二級預防應從急性期就開始實施。通過分析英國 2010 ~ 2012 年 tia 專病門 診的數據庫結果顯示在 tia 專病門診接受診治的 tia 或輕型卒中患者 90 天的卒中發生率僅為 1. 3%。因此,tia 門診的建立是行之有效的措施。各國指南也均強調對 tia 患者的早期干預。

三、tia 的治療

由于 tia 在發病機制方面與臨床表現與缺血性卒中非常類似,因此國際上通常將 tia 和缺血性卒中列入相同的預防及治療指南中。為簡化操作流程,本 tia 治療的指導規范具體循證醫學證據請參見中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南 2014。最新循證醫學證據將予以補充。

指導規范

1. 危險因素控制

1.1 高血壓

1.1.1 既往未接受降壓治療的 tia 患者,發病數天后如果收縮壓?≥?140 mmhg 或舒張壓?≥?90 mmhg,應啟動降壓治療;對于血壓 < 140/90 mmhg 的患者,其降壓獲益并不明確。

1.1.2 既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的 tia 患者,如果沒有絕對禁忌,發病后數天應重新啟動降壓治療。

1.1.3 由于顱內大動脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率 70% ~ 99%)導致的 tia 患者,推薦收縮壓降至 140 mmhg 以下,舒張壓降至 90 mmhg 以下。由于低血流動力學原因導致的 tia 患者,應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學影響。

1.1.4 降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標值應個體化,應全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者 3 方面因素。

1.2 脂代謝異常

1.2.1 對于非心源性 tia 患者,無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據,推薦予高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風險。有證據表明,當 ldl-c 下降 ≥?50% 或 ldl ≤?70 mg/ dl(1.8 mmol/l)時,二級預防更為有效。

1.2.2 對于 ldl-c?≥ 100?mg/dl(2.6 mmol/l)的非心源性 tia 患者,推薦強化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風險;對于 ldl-c < 100?mg/dl(2.6 mmol/l)的 tia 患者,目前尚缺乏證據,推薦強化他汀類藥物治療。

1.2.3 由顱內大動脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率 70% ~ 99%)導致的 tia 患者,推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風險,推薦目標值為 ldl-c ≤?70 mg/dl(1. 8 mmol/l)。顱外大動脈狹窄導致的 tia 患者,推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件。

1.2.4 長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性 tia 患者應權衡風險和獲益合理使用。

1.2.5 他汀類藥物治療期間,如果監測指標持續異常并排除其他影響因素,或出現指標異常相應的臨床表現,應及時減藥或停藥觀察(參考:肝酶超過 3 倍正常值上限,肌酶超過 5 倍正常值上限,應停藥觀察);老年人或合并嚴重臟器功能不全的患者, 初始劑量不宜過大。

1.3 糖代謝異常和糖尿病:

1.3.1 tia 患者糖代謝異常的患病率高,糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復發或死亡的獨立危險因素,臨床醫師應提高對 tia 患者血糖管理的重視。

1.3.2 tia 患者發病后均應接受空腹血糖、糖化血紅蛋白監測,無明確糖尿病病史的患者在急性期后應常規接受口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和糖尿病。

1.3.3 對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和(或)藥物干預能減少缺血性卒中和 tia 事件,推薦 hbalc 治療目標為 < 7%。降糖方案應充分考慮患者的臨床特點和藥物的安全性,制訂個體化的血糖控制目標,要警惕低血糖事件帶來的危害。

1.3.4 tia 患者在控制血糖水平的同時,還應對患者的其他危險因素進行綜合全面管理。

1.3.5 tia 患者伴有胰島素抵抗 tia 患者可以根據個體化清況給與口服吡格列酮治療預防卒中發生,但要注意治療帶來的骨折等風險。 新證據:研究表明,伴有胰島素抵抗患者的卒中發生風險顯著升高,且伴有胰島素抵抗的急性缺血性卒中患者溶栓后預后不良。

最新公布的 iris(lnsulin resistance intervention after stroke)研究表明,對于伴有胰島素抵抗的非糖尿病缺血性卒中/tia 患者,糖尿病藥物咄格列酮較安慰劑更有可能降低其卒中或心肌梗死(ml)的風險。但該治療會出現體重增加、水腫以及需要手術或住院治療的骨折的風險,因此要個體化治療。

1.4 吸煙:

1.4.1 建議有吸煙史的缺血性腦卒中或 tia 患者戒煙。

1.4.2 建議缺血性腦卒中或 tia 患者避免被動吸煙,遠離吸煙場所。

1.4. 3 可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產品或口服戒煙藥物。

1.5 睡眠呼吸暫停

1.5.1 鼓勵有條件的醫療單位對 tia 患者進行呼吸睡眠監測。

1.5.2 使用持續正壓通氣(continuous positive airways pressure,cpap)可以改善合并睡眠呼吸暫停的 tia 患者的預后,可考慮對這些患者進行 cpap 治療。

1.6 高同型半胱氨酸血癥對近期發生缺血性腦卒中或 tia 且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者,補充葉酸、維生素 b6 以及維生素 b12 可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復發風險。

2. 口服抗栓藥物治療:

2.1 非心源性 tia 的抗栓治療:

2.1.1 對于非心源性 tia 患者,建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防腦卒中復發及其他心血管事件的發生。

2.1.2 阿司匹林(50 ~ 325 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林抗血小板治療的最佳劑量為 75 ~ 150 mg/d。阿司匹林(25 mg)+ 緩釋型雙密達莫(200 mg)2 次/d 或西洛他唑(100 mg)2 次/d,均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物。抗血小板藥應在患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特性的基礎上進行個體化選擇。

2.1.3 發病在 24 內,具有腦卒中高復發風險(abcd2 評分?≥?4 分)的急性非心源性 tia,應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療 21 d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預防一線用藥。

2.1.4 發病 30d 內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄(狹窄率 70% ~ 99%)的 tia 患者,應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療 90 d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預防一線用藥。

2.1.5 伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據的 tia 患者,推薦抗血小板及他汀類藥物治療。口服抗凝藥物與阿司匹林聯合氯吡格雷藥物治療效果的比較尚無肯定結論。

2.1.6 非心源性 tia 患者,不推薦常規長期應用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療。

2.2 心源性栓塞性 tia 的抗栓治療

2.2.1 對伴有心房顫動(包括陣發性)的 tia 患者,推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療,預防再發的血栓栓塞事件。華法林的目標劑量是維持 inr 在 2.0 ~ 3.0。

2.2.2 新型口服抗疑劑可作為華法林的替代藥物,新型口服抗疑劑包括達比加群、利伐沙班、阿眽沙班以及依度沙班,選擇何種藥物應考慮個體化因素。

2.2.3 伴有心房顫動的 tia 患者,若不能接受口服抗凝藥物治療,推薦應用阿司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療。

2.2.4 伴有心房顫動的 tia 患者,應根據缺血的嚴重程度和出血轉化的風險,選擇抗凝時機。建議出現神經功能癥狀 14d 內給予抗凝治療預防腦卒中復發,對于出血風險高的患者,應適當延長抗凝時機。

2.2.5 tia 患者,盡可能接受 24h 的動態心電圖檢查。對于原因不明的患者,建議延長心電監測時間,以確定有無抗凝治療指征。

2.2.6 伴有急性心肌梗死的 tia 患者,影像學檢查發現左室附壁血栓形成,推薦給予至少 3 個月的華法林口服抗凝治療(目標 inr 值為 2.5;范圍 2.0 ~ 3.0)。如無左室附壁血栓形成,但發現前壁無運動或異常運動,也應考慮給予 3 個月的華法林口服 抗凝治療(目標 inr 值為 2.5; 范圍 2.0 ~ 3.0)。

2.2.7 對于有風濕性二尖瓣病變但無心房顫動及其他危險因素(如頸動脈狹窄)的 tia 患者,推薦給予華法林口服抗疑治療(目標 inr 值為 2.5; 范圍 2.0 ~ 3.0)。

2.2.8 對于已使用華法林抗凝治療的風濕性二尖瓣疾病患者,發生 tia 后,不應常規聯用抗血小板治療。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現缺血性腦卒中或 tia 時,可加用阿司匹林抗血小板治療。

2.2.9 不伴有心房顫動的非風濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變(局部主動脈弓、二尖瓣環鈣化、二尖瓣脫垂等)的 tia 患者,可以考慮抗血小板聚集治療。

2.2.10 對于植入人工心臟瓣膜的 tia 患者,推薦給予長期華法林口服抗凝治療。

2.2.11 對于已經植入人工心臟瓣膜的既往有 tia 病史的患者,若出血風險低,可在華法林抗凝的基礎上加用阿司匹林。

3. 癥狀性大動脈粥樣硬化性 tia 的非藥物治療

3.1 顱外頸動脈狹窄

3.1.1 對于近期發生 tia 合并同側頸動脈顱外段嚴重狹窄(70% ~ 99%)的患者,如果預計圍手術期死亡和卒中復發 < 6%,推薦進行 cea 或 cas 治療。cea 或 cas 的選擇應依據患者個體化清況。

3.1.2 對于近期發生 tia 合并同側頸動脈顱外段中度狹窄(50% ~ 69%)的患者,如果預計圍手術期死亡和卒中復發 < 6%,推薦進行 cea 或 cas 治療。cea 或 cas 的選擇應依據患者個體化清況。

3.1.3 頸動脈顱外段狹窄程度 < 50% 時,不推薦行 cea 或?cas 治療。

3.1.4 當 tia 患者有行 cea 或 cas 的治療指征時,如果無早期再通禁忌證,應在 2 周內進行手術。

3.2 顱外椎動脈狹窄伴有癥狀性顱外椎動脈粥樣硬化狹窄的 tia 患者,內科藥物治療無效時,可選擇支架置入術作為內科藥物治療輔助技術手段。

3.3 鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄

3.3.1 鎖骨下動脈狹窄或閉塞引起后循環缺血癥狀(鎖骨下動脈竊血綜合征)的 tia 患者,如果標準內科藥物治療無效,且無手術禁忌,可行支架置入術或外科手術治療。

3.3.2 頸總動脈或者頭臂干病變導致的 tia 患者,內科藥物治療無效,且無手術禁忌,可行支架置入術或外科手術治療。

3.4 顱內動脈狹窄 對于癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄 ≥?70% 的 tia 患者,在標準內科藥物治療無效的清況下,可選擇血管內介入治療作為內科藥物治療的輔助技術手段,但患者的選擇應嚴格和慎重。

4. 二級預防藥物依從性:

4.1 缺血性腦卒中或 tia 患者二級預防的藥物依從性影響腦卒中患者的臨床預后。

4.2 醫生因素、患者因素以及醫療體系因素均影響患者的二級預防藥物依從性。

4.3 規范的二級預防流程,可能會提高二級預防藥物的實施

編輯: 李娜

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