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實習醫生日記之頑固失眠

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今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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實習醫生日記之豬蹄腳

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關節鏡治療骨關節炎:只有這幾種情況有點效果

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摘要:現關節鏡在肩肘髖膝關節中得到廣泛應用但其在的治療作用存在爭議雖然一些學者認為關節鏡在治療中無作用但某些患者中關節鏡治療還是有幫助的

現關節鏡在肩肘髖膝關節中已得到廣泛應用。但其在骨性關節炎(oa)的治療作用存在爭議。雖然一些學者認為關節鏡在 oa 治療中無作用,但某些 oa 患者中關節鏡治療還是有幫助的。這些成功病例可能基于嚴格選擇適應證及特殊的手術技巧。

為此美國 pitta 博士等人,通過檢索 pubmed、cochrane 圖書館回顧性分析了關節鏡在肩肘髖膝 oa 中的作用,文章發表在近期的 jaaos 上。

膝關節

在膝 oa 治療中鏡下清理的作用爭議最大。相關研究文獻報道較多,一項多中心的高質量 rct 研究納入 180 例男性患者,評估鏡下清理、鏡下沖洗、安慰劑手術三種介入方式治療 2 年后效果無差異,這一結論發表在 nejm 雜志上,引起了廣泛關注,但同時該研究因存在選擇和報道偏倚而遭到廣泛批評。

kirkley 等人比較了手術組 108 例與藥物組 88 例,藥物組采用逐步治療包括對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥和透明質酸注射,平均隨訪 2 年,在治療后 3 月手術組 womac 評分更高,其余時間點兩組無差異,該研究排除了 iv 期 oa、內外翻畸形>5°、巨大半月板撕裂(level i)。

一項多中心 rct,納入 351 例有半月板撕裂癥狀的輕中度 oa,隨機接受鏡下手術后物理治療或單獨物理治療,治療后 6 月手術組 womac 評分優于物理組,12 月后兩者無差異。該研究認為關節鏡半月板部分切除對于物理治療無效者可能有用(level i)。

還有一些等級更低研究認為關節鏡在延緩置換時間、改善癥狀方面有一定療效。

結論:關節鏡治療膝 oa 研究報道較多,既有肯定其作用,也有否定的。關節鏡治療可能對于輕中度 oa、內外翻畸形<5 度、有卡壓或彈響等機械癥狀的患者有幫助,但大多數文獻不支持作為常規治療方法。

肩關節(肱盂關節)

肩 oa 相對于膝、髖關節并不常見,但它仍影響了 20% 的大于 65 歲的中老年人。對于肩袖功能完好的肩 oa 患者行全肩置換(tsa)可以得到一個較好的臨床結果,但對于年輕(<50 歲)或有癥狀而影像學表現不嚴重的 oa 患者進行 tsa 并不合適。此時選擇肩關節鏡可以達到治療目的,該方式最主要的特點是創傷小。

weinstein 等報道了 25 例、平均年齡 46 歲、oa 患者行鏡下清理,平均隨訪 34 月,83% 患者取得好或優良的結果,92% 患者疼痛減輕至少持續 7 月,83% 術前僵硬得到緩解,他們認為鏡下清理治療 oa 是有效的,特別是對腋位片中存在同心圓關節間隙狹窄征的 oa 患者(level iv)。

millett 等人報道了 29 例、平均年齡 52 歲,oa 患者行關節鏡治療(術式包括軟骨成型術、游離體摘除、骨贅切除、關節囊松解、肩峰下成形、腋神經松解、二頭肌固定),平均隨訪 2.6 年,那些無置換的患者肩肘評分得到很大改善,疼痛等級降低,但該研究無法確定具體哪種術式能改善疼痛和功能(level iv)。

結論:肩關節對治療年輕患者合并以下情況時能提供較好的短-中期療效:盂肱關節單側損傷,同心圓軟骨磨損、關節間隙>2 mm、骨軟骨缺損<2 cm2 ,提供一個短中期臨床改善。

肘關節

肘 oa 發生率很低。對于低要求者,全肘置換是有效的,但對于年輕、活動量大的患者,全肘置換往往容易早期無菌松動。肘關節鏡治療 oa 包括摘除游離體、骨贅切除、關節囊松弛等,可以提供較好臨床效果。

cohen 等人對比研究了 ok(開放后路清理尺肱關節與冠狀突)術與鏡下清掃+鷹嘴窩開窗,平均隨訪 35 月,鏡下組疼痛緩解優于 ok 組(但無統計學差異),ok 組屈曲改善更佳,與術前相比兩組總療效與 rom 改善無差異;該研究非隨機研究,作者推薦當疼痛為主時建議選擇關節鏡手術,以活動受限為主時選擇開放術(level ii)。

maclean 等人回顧性研究了 21 例肘 oa,平均 42 歲,行鏡下清掃、關節囊切除、部分滑膜切除,平均隨訪 5.5 年,術后肩肘手評分平均改善 21.3 分,76% 患者結果好或優良,屈曲活動也得到改善但未達統計學差異(level iv)。

肘關節鏡對于專業運動員也是有幫助的。yan 等人報道了 35 例運動員肘 oa 行鏡下清掃,30 例結果好或優良,rom 改善從 111 度到 127 度,僅 6 例患者對結果不滿意。該研究指出鷹嘴窩開窗增加療效欠佳風險(level iv)。

結論:肘關節鏡清理與關節囊切除適合年輕、活動量大的肘 oa 患者,也包括一些對活動要求較高的患者。鏡下可能對疼痛緩解更有效,開放可能對活動改善更有效。

髖關節

髖臼撞擊、盂唇撕裂可能緩慢導致早發型髖 oa。streich 等人的前瞻性研究表明在未發生髖 oa 但存在軟骨磨損的患者中鏡下部分盂唇清理臨床良好,也有部分效果不佳。

philippon 回顧性分析 96 例≧50 歲患者行髖關節鏡,33% 患者在關節鏡術后平均 23 月行關節置換,作者指出關節鏡術后行 tha 指針是關節間隙<2 mm;若關節間隙<2 mm,80% 患者在關節鏡術后 3 年行 tha,該研究病例中非全部是 oa(level iv)。

mccormick 等人病例對照研究中盂唇撕裂行髖關節鏡,平均隨訪 4.3 年,84% 患者隨訪結果滿意,年紀<40 歲者療效更佳,iv 期 oa 者效果不佳(level iii)。

結論:髖關節鏡對于輕中度髖 oa 者可能有效;對于進展快的髖疾病,髖關節鏡效果不佳,更趨向于 tha。

綜上,關節鏡治療 oa 還存在爭議。高質量的研究文獻報道很少。一般而言,對于輕中度、無關節畸形的 oa 者,關節鏡可起到一定治療作用,雖然不可代替置換術,適當選擇患者、恰當患者與術者期望,關節鏡可能在緩解疼痛、改善活動度上有一定作用。

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編輯: 劉芳

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