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實習醫生日記之頑固失眠

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心電圖謎題:被誤診的「急性心肌梗死」

字號:T|T|T
摘要:患者男歲腹痛小時就診

在臨床工作中,我們經常會遇到 st 段抬高的心電圖結果,而在本病例中被診斷為「急性心肌梗死」的患者行急診冠脈造影術后,術中冠脈血管未見明顯異常,經普外科會診最后病因竟是腹內疝,讓我們一起來看看。

患者男,56 歲。腹痛 1 小時就診。患者飯后運動時突感中上腹劇烈絞痛、呈持續性,伴大汗,嘔吐兩次、為黃色水樣物。查體:體溫 36.6℃,脈搏 78/min,呼吸 17 次/min,血壓 153/101 mmhg。急性面容,痛苦貌,腹平坦,未見腸型及蠕動波,肝、脾、包塊未觸及。左上腹壓痛,無反跳痛、肌衛可疑陽性,無移動性濁音,腸鳴音弱。

心電圖謎題:被誤診的「急性心肌梗死」
圖 1 患者腹痛發作時心電圖

查心電圖(圖 1):avr、v1~v3 導聯 st 段抬高 0.1~0.15mv;ⅱ、ⅲ、avf、v5~6 導聯 st 段壓低 0.1~0.15mv,查心梗定量未見明顯異常,擬診「急性心肌梗死」。

行急診冠脈造影術,術中診斷:冠脈血管未見明顯異常。立即行腹、盆腔 ct:左上、中腹多發腸管擴張積液,考慮內疝所致(局部降結腸疝入疝囊內);疝囊內小腸壁無強化,考慮血運障礙。普外科會診后行急診剖腹探查術,術中診斷:腹內疝,小腸部分壞死,遂行小腸部分切除術。病理:腸壁全層血管擴張充血及出血伴炎細胞浸潤,局部壞死。痊愈出院,出院時心電圖較前無明顯變化。

討論

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,ami)心電圖的某些特征也表現在其他疾病中,除心內科常見的心肌炎、心包炎、心肌病、早期復極綜合征等外,也常見于急腹癥、腦血管意外、高鉀血癥等 [1,2] 其他內科疾病。其中急腹癥中表現有 st-t 改變的常見病例為膽心綜合征和急性胰腺炎、為腹內疝報道極少。

近年來,avr 導聯 st 段的變化在 ami 中的意義得到越來越多的重視,有報道指出:avr 導聯 st 段抬高多提示室間隔基底部透壁缺血,而其往往因為左主干和大間隔支近側的前降支急性閉塞引起,死亡風險極大,應迅速行冠狀動脈造影以進行緊急 pci 或搭橋手術 [3-4]。臨床上 ami 表現為上腹痛及惡心、嘔吐等胃腸道癥狀的情況多見,且該患者腹痛發作時心電圖提示有 avr、v1~v3 導聯 st 段抬高并可見ⅱ、ⅲ、avf、v5~6 導聯 st 段壓低,故而造成了誤診。

所以當我們遇到心電圖表現有 st 段抬高或壓低等易誤診為 ami 的疾病時,一定要注意心電圖是否存在動態變化、心肌壞死標志物是否升高并結合臨床詳細詢問病史、仔細進行體格檢查,從而做出正確的診斷。

本文作者為蘇州大學附屬第二醫院心臟內科項麗、朱心怡、顧海波、焦陽、徐衛亭及陳建昌等。

參考文獻

1. hasbak p, engelmann m d. early repolarization. st-segement elevation as?a normal electrocardiographic variant. ugeskr laeer, 2000, 162(44): 5928-5929.

2.? 陳新. 黃宛臨床心電圖學. 北京: 人民衛生出版社,?2011: 100-110.

3.?gaitonde rs,sharma n,ali-hasan s,et a1.prediction of significant left main coronary artery stenosis by the 12-lead electrocardiogram in patients with rest angina pectoris and the withholding of clopidogrel therapy.?am j cardiol,2003,92(7):846-?848.

4.?yamaji h, 1wasaki k. kusachi s. et a1. prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography. st segment elevation in lead avr with less st segment elevation in lead v(1).?j am coil cardiol, 2001, 38(5):?1348-1354.

編輯: 任楊源

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