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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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別讓發熱咽痛蒙蔽你的眼 盤點 9 種和「感冒」有關疾病

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摘要:千萬別被癥狀蒙蔽了眼睛

臨床工作中,問病史是每位醫生的基本功,這一過程中,我們往往會詢問患者起病前有無情緒激動、勞累等誘因以及發熱、疲勞等前驅癥狀。今天,我們就來談談可能會以發熱、咽痛、全身乏力等「感冒」樣癥狀為前驅表現或者與「感冒」有關的疾病。

注:本文所說的「感冒」并不局限于病毒感染引起的普通感冒,更大程度上是指急性上呼吸道感染,主要是因為「感冒」一詞通俗易懂,患者也更容易理解,所以文章直接采用「感冒」一詞。

1. 病毒性心肌炎

病毒性心肌炎是指病毒感染引起的心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變,屬于感染性心肌疾病。多種病毒可引起心肌炎,柯薩奇病毒 a 組、柯薩奇病毒 b 組、孤兒(echo)病毒為常見致心肌炎病毒,其中柯薩奇病毒 b 組病毒是最主要的病毒。

病毒性心肌炎臨床表現輕重不同,輕者可僅出現 st-t 改變,無癥狀,重者在短期內發生急性心力衰竭、心源性休克、心律失常甚至可猝死。癥狀主要包括胸悶、心前區隱痛、心悸、乏力、氣急、頭暈頭痛等等。約半數于發病前 1 ~ 3 周有病毒感染前驅癥狀,如發熱,全身倦怠感,即所謂「感冒」樣癥狀。

根據典型的前驅感染病史;相應的臨床表現;心電圖、心肌損傷標志物、超聲心動圖顯示心肌損傷證據可考慮該診斷,確診有賴于心內膜心肌活檢。

治療主要包括休息和飲食、抗病毒治療、營養心肌以及對癥治療等。大多數患者經適當治療后痊愈,極少數患者在急性期因嚴重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克死亡。

2. 風濕熱

風濕熱是一種易反復發作的全身性疾病,是主要累及結締組織膠原纖維和基質的非化膿性炎癥,主要侵犯心臟(風濕性心臟病)、關節。一般認為本病是 a 族乙型溶血性鏈球菌感染咽部后,機體產生異常免疫反應的結果,是一種自身免疫性疾病。

風濕熱臨床表現主要包括發熱、心臟炎(心包炎、心內膜炎和心肌炎)、關節炎、舞蹈病和皮膚癥狀(環形紅斑、皮下結節)等。根據前驅鏈球菌感染依據、主要臨床表現和實驗室檢查一般可作出診斷。

治療主要包括休息、控制鏈球菌感染、抗風濕治療以及對癥治療。急性風濕熱的預后好壞取決于風濕熱的表現類型,復發次數多少,病程演變快慢及長短,與臟器受累多少有關。

3. 急性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現的一組原發性腎小球腎炎,其特點為急性起病,血尿、蛋白尿、水腫和高血壓,可伴一過性氮質血癥,具有自愈傾向。

本病常因 β-溶血性鏈球菌「致腎炎菌株」(常見為 a 組 12 型等)感染所致,常見于上呼吸道感染、猩紅熱等鏈球菌感染后 1 ~3 ? 周(平均 10 天左右)起病。

根據鏈球菌感染后 1~3 周發生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓,甚至少尿及氮質血癥等急性腎炎綜合征表現,伴血清 c3 下降,病情于發病 8 周內逐漸減輕到完全恢復正常者,即可臨床診斷為急性腎炎。

本病治療以休息及對癥治療為主。急性腎衰竭者應予透析,本病為自限性疾病,不宜應用糖皮質激素及細胞毒藥物。多數病例預后良好,可完全治愈,約 6% ~ 18% 病例遺留尿異常和(或)高血壓而轉為「慢性」,或于「臨床痊愈」多年后又出現腎小球腎炎表現。

4. iga 腎病

iga 腎病是最為常見的一種原發性腎小球疾病,是指腎小球系膜區以 iga 或 iga 沉積為主,伴或不伴有其他免疫球蛋白在腎小球系膜區沉積的原發性腎小球病。

iga 腎病好發于青少年,男性多見,多在上呼吸道感染 1~3 天后出現易反復發作的肉眼血尿,持續數小時至數天后可轉為鏡下血尿,可伴有腹痛,腰痛,肌肉痛或低熱,部分患者表現為無癥狀性蛋白尿和(或)鏡下血尿,少數患者有持續性肉眼血尿和不同程度蛋白尿,可伴有水腫和高血壓。

本病診斷依靠腎活檢標本的免疫病理學檢查,即腎小球系膜區或伴毛細血管壁 iga 為主的免疫球蛋白呈顆粒樣或團塊樣沉積。治療因不同臨床表現及病理類型而異。

5. 過敏性紫癜

過敏性紫癜是一種常見的血管變態反應性疾病,因機體對某些致敏物質產生變態反應,導致毛細血管脆性及通透性增加,血液外滲,產生紫癜、黏膜及某些器官出血。

多數患者發病前 1 ~ 3 周有全身不適、低熱、乏力及上呼吸道感染等前驅癥狀,隨之出現典型臨床表現。臨床分型包括單純型(紫癜型)、腹型、關節型、腎型、混合型及其它類型(眼部、腦及腦膜血管等)。

根據發病前 1 ~ 3 周有低熱、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史;典型四肢皮膚紫癜,可伴腹痛、關節腫痛及血尿;血小板計數、功能及凝血相關檢查正常;排除其他原因所致的血管炎及紫癜可考慮診斷該病。

治療主要包括消除致病因素、一般治療(抗組胺藥、改善血管通透性藥物)、糖皮質激素以及對癥治療等。本病病程一般 2 周左右,多數預后良好,少數腎型患者預后較差。

6. 特發性血小板減少性紫癜

特發性血小板減少性紫癜(itp)是一組免疫介導的血小板過度破壞所致的出血性疾病。以廣泛皮膚黏膜及內臟出血、血小板減少、骨髓巨核細胞發育成熟障礙、血小板生存時間縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體出現等為特征。

急性型特發性血小板減少性紫癜半數以上發生于兒童,多數患者發病前 1~2 周有上呼吸道等感染史,特別是病毒感染史。起病急驟,部分患者可有畏寒、寒戰、發熱,其他癥狀包括皮膚黏膜出血(瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血等)和內臟出血(消化道出血、顱內出血等),出血量過大可導致不同程度貧血、血壓降低甚至失血性休克。

診斷要點包括廣泛出血累及皮膚、黏膜和內臟;多次檢查血小板計數減少;脾一般不大;骨髓中巨核細胞數正常或增多,伴有成熟障礙;需排除其他繼發性血小板減少癥。

治療包括一般治療、糖皮質激素、脾切除、免疫抑制治療(不宜作為首選)和對癥治療等。兒童特發性血小板減少性紫癜屬良性疾病,少數重度血小板減少患者可并發顱內出血而死亡,死亡率不到 1%。成人特發性血小板減少性紫癜自發緩解者很少,約 1/3 的患者對激素及脾切除無效,這些患者常常遷延不愈,約 5% 的患者可死于顱內出血。

7. 亞急性甲狀腺炎

亞急性甲狀腺炎又稱為肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎,是一種與病毒感染有關的自限性甲狀腺炎,一般不遺留甲狀腺功能減退癥。本病病因與病毒感染有關,如流感病毒、柯薩奇病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等。起病前 1-3 周常有病毒性咽炎、腮腺炎或其它病毒感染的癥狀。

根據急性炎癥的全身癥狀;甲狀腺輕、中度腫大,中等硬度,觸痛顯著;實驗室檢查呈現甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復期三期表現,一般可確立診斷。本病為自限性病程,預后良好。輕型患者僅需應用非甾體類抗炎藥,中、重型患者可予激素治療。

8. 前庭神經元炎

前庭神經元炎系因前庭神經元受累所致的一種突發性眩暈疾病,為末梢神經炎的一種。發病前兩周左右多有上呼吸道病毒感染史。眩暈與自發性眼球震顫為其主要臨床表現。重癥者可伴有惡心、嘔吐,但無耳鳴、耳聾;眩暈持續時間較短。

根據病前有上呼吸道感染史,突發眩暈、自發性水平性眼震,病側前庭功能減退,無耳鳴、耳聾等特點,常可確診,但要注意內聽道檢查以排除其他診斷的可能性。

本病常在幾天內逐漸緩解,一般 2 周內多可完全恢復;少數病人可短期殘留不同程度的頭昏、頭暈和不穩感,持續數日或數月,活動時癥狀加重。治療主要包括一般治療、激素治療和對癥處理,本病預后良好,很少復發。

9. 中耳炎

中耳炎是累及中耳(包括咽鼓管、鼓室、鼓竇及乳突氣房)全部或部分結構的炎性病變,好發于兒童。

急性中耳炎是中耳黏膜的急性化膿性炎癥,由咽鼓管途徑感染。感冒后咽部、鼻部的炎癥向咽鼓管蔓延,咽鼓管咽口及管腔黏膜出現充血、腫脹,纖毛運動發生障礙,引起中耳炎。另外,感冒后鼻涕中含有大量的病毒和細菌,如果兩側鼻孔都捏住用力擤,則壓力迫使鼻涕向鼻后孔擠出,到達咽鼓管,也會引發中耳炎。

治療主要包括積極治療慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎等上呼吸道病灶性疾病;抗生素水溶液或抗生素與類固醇激素類藥物混合液藥物局部用藥治療以及手術治療等。

「感冒」可能是人一生中接觸最多的疾病,多數情況下病程呈自限性,一般 1 周左右,但也不能掉以輕心,「感冒」也可能導致重癥病毒性心肌炎,危及生命。因此,作為患者,若出現高熱、癥狀持續不緩解,或出現胸悶、心悸、血尿、眩暈、皮膚瘀斑等情況,應及時就醫,作為醫生,也應重視因「感冒」樣癥狀而就診的患者。

編輯: 王妍

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