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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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超說明書用藥令人糾結:氨溴索使用中的 6 個問題

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摘要:氨溴索存在超說明書使用現象看看那些令人糾結的問題

往期我們發布「40 條用藥經驗總結 ? 超說明書用藥需慎用」一文,其中包括了呼吸科常用的「氨溴索」,其屬于「超用法 / 用量用藥」:大于 60 mg/次使用;霧化吸入。

迄今為止,我國尚無明確法律法規對「超說明書用藥」進行規定,且《侵權責任法》、《執業醫師法》和《藥品管理法》中涉及的相關條款原則上都不支持超說明書用藥。一旦發生意外,造成患者傷害,醫生在訴訟中基本沒有勝訴的可能。因此,超說明書用藥,一定要慎之又慎。

臨床工作總是會遇到形形色色的問題,不管問題大小,每一件都攸關性命。為此,針對氨溴索使用中那些令站友們糾結的問題進行整理。

問題 1:鹽酸氨溴索注射液可否用做霧化吸入?

站友發帖:看到同行們對肺部感染、咳嗽、咳痰,肺部有啰音,氨溴索 45 mg q8 h 靜點,同時 15 mgq8 h 霧化,請問樣應用合理嗎?

雨露晨曦:可以使用,效果不錯!很多時候你需要創新,但是也需要有膽量。既然它可以靜脈注射,為啥不能霧化吸入?

談骨論筋 a168:可以用,我們經常用,效果不錯。

bb11sword:有一次夜班給病人用過氨溴索霧化,結果就氣道痙攣了……

注意:氨溴索注射劑的霧化使用尚無正式的安全性評價,又屬于「超說明書」應用。安全起見,不要超范圍使用藥物。

問題 2:氨溴索與沙丁胺醇是否可以合用霧化?

站友回復:首先氨溴索說明書無論國產還是進口都沒有霧化用法,屬于超說明書用藥。另外國產氨溴索容易發生嚴重過敏,國內多有報道,本人也遇到 1 例,雖然是靜脈用藥出過事,但還是不建議霧化吸入,如果實在需要吸入,建議用進口的,也就是沐舒坦。

根據我國成人霧化共識里面說的,二者屬于沒有配伍禁忌但也沒有臨床大型實驗支撐,屬于可以考慮的一種「備胎」。周新教授視頻講座中提到,霧化吸入藥物,除非萬不得已無藥可用,方考慮超說明書用藥,比如霧化抗生素等。否則還是按照要求使用合理的霧化藥物。

問題 3:鹽酸氨溴索注射液的用量?

站友求助:最近查看醫囑發現,氨溴索靜推用量為 60 mg bid、90 mg tid、靜滴 150 mg tid?使用這樣大的量合理嗎?請問氨溴索注射液及氨溴索片的用量范圍?

論壇上的回復不一,可以看出用量差異很大!

a:我們用說明書劑量。有很多大醫院呼吸科教授都說劑量太少,我們只能點點頭。到時候如果有糾紛,說不定按說明書來,可能就這一點輸了。

b:說明書上,最大劑量來自嬰兒呼吸窘迫綜合征,每日最大劑量 30 mg/kg,分 4 次。按此計算,成人,在 ards 的時候,應該劑量可以很高。

qizhenhong:大劑量時能用到 1000 mg/d。這在國外文獻上已有報道。目前我們醫院 icu 里常用 330 mg 微泵注入 q8 h。對于 ards、嚴重肺挫傷,特別是既往嗜煙嚴重的患者中能收到較好的效果。

有文獻報道,氨溴索(沐舒坦)的劑量達到 20 mg/kg,qd。大劑量沐舒坦主要有 3 個方面的作用:

(1)促進肺泡表面活性物質生成,降低肺泡表面張力,防止肺泡萎陷;

(2)減少超氧化物陰離子及過氧化氫等的生成,減輕肺氧化性損傷;

(3)減少多種炎癥細胞及炎癥介質的釋放,減輕過度炎癥反應所引起的肺破壞作用,從而抑制肺泡上皮細胞的損傷,維護上皮細胞的完整,減少液體滲出和水腫的程度,進而在 ards 的防治中發揮重要作用。

但上述的作用機制僅在大劑量使用時才顯現,且有劑量依賴性。作者認為,沐舒坦對 ards 患者肺功能有明顯的保護作用。臨床應用大劑量沐舒坦對 ards 的預防、治療和轉歸可能具有一定療效。

注意:氨溴索(沐舒坦)說明書上的用法用量

嬰兒呼吸窘迫綜合癥(irds)的治療:

1. 每日用藥總量以嬰兒體重計算,30 mg/kg,分 4 次給藥。

2. 應使用注射器泵給藥,靜脈注射時間至少 5 分鐘。

問題 4:咳血患者為什么不能用氨溴索?

站友回復:氨溴素主要用于急、慢性支氣管炎引起的痰液粘稠,咳痰困難。如支氣管運動機能受阻和大量分泌物時(如少見的惡性纖毛綜合癥、 咯血等)應慎用本藥,否則可能出現分泌物阻塞情況。少量咳血還是可以使用的。

咯血是否可以用氨溴索。應該認清這樣幾個問題:

1.?氨溴索對于咯血患者,是慎用,不是禁用。主要是防止氣道堵塞和不利于止血;

2. 對于咳血量不大,且痰液粘稠、咳痰困難的,在使用止血藥同時,還是可以選用;

3. 如果大量咯血,治療的關鍵應該是止血、鎮咳,而不是祛痰;

4. 口服、注射、霧化的作用是一樣的,只是起效時間和作用時間的長短區別。

問題 5:氨茶堿與氨溴索是否存在配伍禁忌?

站友求助:氨茶堿注射液與鹽酸氨溴索注射液之間存在配伍禁忌,有很多關于這種情況的報道。但是臨床上這兩個藥物還在聯用。有人說和 ph 有關,但是我搞不明白,具體在什么情況下這兩者會出現乳白色混濁現象。

站友回復:聯用并不等于混合使用,兩者可以分開使用,中間沖管。氨茶堿注射液與鹽酸氨溴索注射液二者續接時,應使用生理鹽水沖管。

氨溴索說明書上的用法:

1. 本注射液亦可與葡萄糖、果糖、鹽水或林格氏液混合靜脈點滴使用。

2. 本品(ph 5.0)不能與 ph 大于 6.3 的其它溶液混合,因為 ph 值增加會導致產生本品游離堿沉淀。

問題 6:氨溴索、桃金娘油算重復用藥嗎?

這兩種藥藥理作用各不相同,但治療目的基本一樣,臨床這樣使用是現象。是否合理須具體情況具體分析,不要輕易下結論:同一藥理作用的藥就不能聯用。

有文獻報道兩藥合用:桃金娘油腸溶膠囊聯合氨溴索治療喘息型慢性支氣管炎 130 例臨床觀察。結論:桃金娘油腸溶膠囊聯合氨溴索與常規治療合用有協同作用, 是治療喘息型慢性支氣管炎有效輔助藥物......

說明書上藥物相互作用:本品與抗生素(阿莫西林、頭孢呋辛、紅霉素、強力霉素)協同治療可升高抗生素在肺組織濃度,無與其它藥物合用的臨床相關不良反應的報道。

編輯: 王妍

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