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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

實習醫生日記之豬蹄腳

組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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腎?內科醫生值班必備:5個常見急診處理方案

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摘要:腎內科的夜班你遇到困難會處理嗎

腎內科本科室常見急診:

1.?高鉀血癥:

此類病人是在腎內科夜班時最常見的急診之一,是必須掌握的技能:一般正常血鉀的范圍為:3.5~5.5 mmol/l。當我們看見血生化里血鉀這一欄時,應該首先具備判斷血鉀高低的能力,以及它升高到多少,需要緊急處理。并結合臨床病人的情況,例如:病人是否出現乏力、手腳麻木感、心慌等不適,心電圖是否出現竇性心動過緩或高聳寬大的 t 波或其他嚴重心律失常等。

一般來說,血鉀在 5.5~6.0 mmol/l,我們首先選擇藥物降鉀(無尿的透析病人除外),具體方案:

(1)呋塞米 20~40 mg 口服或靜脈注射(根據病人的實際情況);

(2)葡萄糖酸鈣 10 mg iv(拮抗高鉀對心肌的抑制作用);

(3)10% 或 25% 葡萄糖液+普通胰島素,具體用量比例為葡萄糖:普通胰島素 = 4~6:1,糖尿病病人可以選擇6:1,大部分病人都選擇4:1 的比例進行配置。

(4)靜脈滴注碳酸氫鈉液,一般 125~250 ml。

(5)口服聚磺苯乙烯(降鉀樹脂),15~30 g,一日 2 次。以上均為常用的藥物降鉀方案,對于無尿的透析病人或血鉀>6.5 mmol/l 病人,建議首選血液透析降鉀治療。

至于血鉀 6.0~6.5 mmol/l,是選擇藥物降鉀還是選擇血液透析,根據實際情況決定,因為血鉀>6.0 mmol/l 后,尤其是老年有基礎疾病患者,一切皆有可能,需向家屬告知病情,發生心臟驟停的風險還是很高的。

除了藥物和血液透析治療,與病人家屬的病情告知也非常重要,一定要強調高鉀會引起心臟驟停、嚴重心律失常,病人很有可能說沒就沒了,因為太多的腎內科病人死于高鉀了。及時下病重或病危通知單,并及時書寫病程記錄,如果可以的話,書寫一個搶救記錄也不為過。

還有一些其他具體的操作,如:給病人安排心電監護,實時監控病人的病情,特別是心率的情況;藥物或血液透析后,及時復查血鉀,根據血鉀的下降情況,決定下一步方案,臨床情況,千變萬化,古怪離奇的事情都有可能發生,也許你積極的藥物降鉀之后,病人的血鉀紋絲不動的都有可能,也許你安排了血液透析之后,復查病人的血鉀仍然>6 mmol/l,這些情況都是有可能的,所以高鉀病人需要動態監測,這個也是很重要的。

處理完高鉀之后,等你有時間了,你應該好好找找病人為什么高鉀的原因,有些 ckd 病人是因為短期內食用了大量含鉀食物或藥物(如螺內酯)等。

2. 嚴重代謝性酸中毒

此種情況應該是和高鉀血癥幾乎并行的并發癥之一了,互相惡化,兩者好比難兄難弟,都能直接危害病人的生命。

夜班中我們會收取一些白天沒有入院或者夜間急診入院的病人,多半都是病情嚴重的病人,如果看見病人上氣不接下氣,特別是出現大口大口呼吸,十有八九就是出現了我們常說的代謝性酸中毒,而且估計已經很嚴重了。

下一步如何應對,就是我們夜班醫生需要做的了:首先拿出我們的寶貝聽診器,聽一聽病人的雙肺呼吸音,簡單評估病人的肺部情況,接著就是完善血氣分析了,通過血氣分析,對病人的酸堿情況進行評估,首先看 ph 值,看是否超出了正常范圍,正常人體動脈血 ph:7.35~7.45,如果病人的 ph 沒有超出正常范圍,說明機體還處于代償階段,如果出現了明顯的降低,超出了正常下限,就說明病人進入到失代償階段。

我們在腎內科常見的酸中毒,一般都是代謝性酸中毒為主,所以下一步我們需要看血氣分析上的剩余堿(be)、實際 hco3-,這會給我們提示很多,如果剩余堿明顯負值或實際 hco3-明顯下降,這就告訴你出現明顯的代謝性酸中毒了,如果有時間和條件,可以具體計算一下陰離子間隙的數值,看是升高還是正常。

接著就是補堿的開始了,具體需要補堿多少,這個是很難掌握的事情,雖然有公式計算 nahco3 =(預計 hco3—實際 hco3-)×0.4×體重(kg),但一切都需要以實際出發,采取邊補邊復查的方法,就是經驗性的補充 125~250 ml 碳酸氫鈉液后,1 小時后復查血氣分析,評估代謝性酸中毒糾正的程度,雖然有些麻煩,但這是最實用的辦法,當然也需要結合病人的癥狀,如呼吸是否有一定改善等。

3. 急性心力衰竭

夜班時,我們最常遇見的急診之一。此類病人多半是一些透析老病人或病情重一直拖延不治療的病人,病人給我們的第一印象就是躺不平,氣促,查體可見的頸靜脈怒張、下肢水腫等。處理的第一要務就是減輕心臟負荷和水鈉潴留等,心衰的診治一般都是在心內科學習到的,包括:強心、利尿、擴管等。

但腎內科的處理要調整一下順序,即利尿、強心、適當擴管。根據不同的情況有不同的處理。如果遇見老的透析病人,病人已經是沒有尿了,我們能做的就是最好能夠立即開始血液透析,改善病人的水負荷,但一般情況下,我們需要通知我們的二線醫生,通知護士準備透析機,以及談話告知等。

在這個過程中,我們可以做的就是讓病人采取端坐位、吸氧、心電監護,并根據病人病情給予適當的使用西地蘭 0.4 mg 強心治療,如果效果不佳的,還可以使用擴管藥物,如硝酸甘油、硝酸異山梨酯類等泵入,減輕心臟的負荷,如硝酸甘油注射液靜脈泵入,開始速度為 5ug/min,如何配置,這個也是平時自己需要記錄在小本子上的,以硝酸甘油注射液 1 ml:5 mg 為例,可以使用鹽水 48 ml+2 ml 硝酸甘油注射液,計算后每 ml 中含有 0.2 mg 硝酸甘油,即 200ug,按 5ug/min 開始,就相當于我們配置的濃度以每小時 1.5 ml 泵入。

可以根據病人的病情,逐漸加量至 10ug/min,15ug/min 等,具體情況具體分析。如果大家對呼吸機掌握的很好的話,還有一招就是使用無創呼吸機進行治療,這種方法一般在急診科使用的比較多。

以上的簡單處理也只是能夠暫時扛住,最終還是得靠血液透析,所以更關鍵的是如何評估病人心力衰竭的程度以及協調上級醫師或住院總醫院以及護士老師來的重要,速度快,可能 1 小時內可以上血液透析治療了,如果動作不麻利,可能 3 個小時都很難上血液透析治療,那時候你就變得很被動了,病人發生更嚴重的病情變化的風險就高很多了。

如果病人只是一般的 ckd 或者慢性腎炎病人,都是有尿的病人,一般情況下,給予呋塞米注射液 40 mg 靜脈注射,還是可以起到很好的利尿效果的,作用不佳,可以重復給藥或靜脈持續泵入(20~40 mg/小時)治療。

4. 腎穿刺活檢后大出血

腎內科最常操作的有創操作就是腎活檢了,一般情況下,在 b 超引導下進行操作,相對還是很安全的,但也有一些例外或一些特殊情況,引起腎周大血腫或持續性出血等。一般腎活檢病人出血的高峰期是在腎活檢后 6 小時,如果是下午進行的腎活檢,很有可能就會在晚上 10 點左右達到高峰,我們對腎活檢的出血情況,一般可以通過幾方面進行評估,

(1)腎周血腫是否持續增大(動態監測 b 超);

(2)病人是否出現如腹部癥狀(腹痛)、腰痛,血尿持續加重,以及出血的表現(乏力,怕冷,血壓下降,心率變快等)。

(3)血紅蛋白的變化(動態監測血常規)。對于一般的小血腫,加強局部制動及使用止血藥物(凝血酶針、酚磺乙胺等),一般都能控制住出血;對于出現腎周大血腫,甚至已經出現髂窩處明顯大血腫的病人,需及時動態監測血常規,并加強使用止血藥的同時,需做好備血(輸血)的準備,以及使用血管加壓素藥物,如垂體后葉素注射液,可考慮以 5~6u/h,持續靜脈泵入,使用 12~24 小時,如果病人存在嚴重高血壓等,可考慮同時泵入硝酸甘油,兩者互相調節。

以上方法均無效的話,下一步勢必要考慮行介入造影腎血管栓塞治療了,這個已經是一個一線值班醫生無法掌控的程度,必定需要上級醫院在場親自指導,不過此種情況,遇見的很少。

5. 股靜脈、頸靜脈穿刺導管滲血、動靜脈內瘺處滲血

一般的處理原則是穿刺導管處給予適當加壓包扎止血,大部分的滲血均可得到控制。如是動靜脈內瘺處滲血,還需多留意內瘺的震顫和雜音,不能因為按壓止血而導致內瘺的閉塞,需要靈活掌握,如果局部按壓無法止血,建議電話聯系置管醫生或手術醫生,了解當時置管或手術情況,方才能對癥處理。

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編輯: 于昉

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