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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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骨質疏松:易被忽視的「冷酷殺手」

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摘要:在日常生活和臨床工作中我們很多時候會只顧著這些原發疾病的診治而忽略了不會開口訴說的骨質疏松癥

骨質疏松癥,聽到這樣一個醫學專有名詞,很多臨床醫生都覺得仿佛非常熟悉但又十分陌生,熟悉是因為很多時候會在病例中、患者過去史的主訴里,不經意間地看到或聽到這個名詞,而陌生是在于很多臨床醫生以及更多的患者都認為這個疾病較為「溫順」,既不會使人痛不欲生,更不會像癌癥那樣有致命的危險。

表面溫順的冷酷殺手

但骨質疏松癥真的是這樣一種「溫情脈脈」的疾病嗎?首先讓我們來看幾個數據,在美國有流行病學資科表明,患骨質疏松癥的人口約 2500 萬左右。?45 歲以上的婦女有近 1/3 患有骨質疏松癥,而 75 歲以上婦女的骨質疏松癥的患病率高達 90% 以上。

骨質疏松癥及由此引發的骨折給患者本人、家庭和社會均造成嚴重的危害。以髖部骨折為例,患者大多數需要住院治療.半數需要全天生活護理,20% 在家中需他人照顧。此外尚有 15%—20% 的病人會因各種并發癥如靜脈血栓栓塞、感染等導致死亡。據統計髖部骨折在絕經后婦女的死亡率相當于乳腺癌,高于子宮內膜癌。

事實和數據是那樣冷酷無情,無一不在告訴我們骨質疏松癥是這樣一種「殺人于無形」的嚴重疾病。

絕非老年人的專屬疾病

很多人以為骨質疏松癥是一種老年疾病,這種想法是完全錯誤的。骨質疏松癥在我們生命的任何時候都會發生,只是隨著年齡增長,這種疾病的發病率會增高而已。

在人的一生中,我們的骨量是有著一個如同山峰一樣的發展過程的,隨著青春發育和年齡的增長,在大約 30 歲左右的時候我們的骨量達到一生中最高的時刻,此后骨量逐漸減少,而女性在更年期后骨量呈現一種加速流失的狀態,這也就是為什么女性的骨質疏松癥要遠多于男性的原因所在。

容易被忽視的骨質疏松

在這樣一種生理性的骨量增長和流失的過程中,很多生理狀態或者疾病都會影響骨量的增長和流失,而恰恰是在這些生理或病理狀態下,我們很多時候都會集中注意力于這些生理或病理狀態,但是經常忽略了在我們體內深處悄悄關注著我們生命質量和長度的骨骼,這也就是在臨床上很多時候會出現被我們所忽視的骨質疏松癥。

比如紅斑狼瘡、類風濕性關節炎這樣的風濕性疾病中,由于風濕性疾病的發病原因就是體內自身免疫功能的紊亂,導致產生一系列針對自身骨骼、關節、血管內皮等部位的抗原抗體,從而對于這些部位造成了一系列的損傷破壞。

有資料顯示在類風濕性關節炎患者中骨質疏松的患病率是一般人群的 2 倍以上。而面對這樣的患者治療往往會選擇像皮質類固醇激素、甲氨蝶呤、環磷酰胺等藥物,而這些藥物又會對骨骼的造骨微環境構成影響,加劇了骨質疏松的進展。

現有的臨床資料告訴我們,通過一些像雙膦酸鹽、opg/rank/rankl 信號通路的阻斷劑等特殊藥物治療骨質疏松的同時會對于風濕性疾病造成的骨關節的損害有所緩解,另外還能夠在提高患者的生活質量的同時減少縮短抗風濕藥物的使用時間和用量。又比如乳腺癌、前列腺癌術后進行激素抑制治療中,由于這些腫瘤的增生與轉移目前明確與體內的性激素(雌激素、雄激素)有關。

也就是說性激素參與了這些腫瘤細胞的增生、轉移和遠處定植的過程,因此在對于這些腫瘤的治療過程中,拮抗性激素的內分泌治療也就成為了必不可少的一部分。而性激素是我們體內維持和促進骨量增長的最重要的一種激素,因此對于這些患者的內分泌治療是會加速或者促進骨質疏松的進展。

另外對于乳腺癌患者的隨訪發現,如果存在骨質疏松的話,那么乳腺癌患者的骨轉移率明顯增加,并且會縮短患者的預期壽命。對于這些患者在抗腫瘤的內分泌治療基礎上,加用雙膦酸鹽類抗骨質疏松藥物治療,除了提高患者的生活質量外,也能夠明顯減少腫瘤骨轉移率和延長生命時間。

再比如甲狀腺癌術后采用甲狀腺激素抑制性替代時,由于對抗甲狀腺癌的特殊要求,因此需要人為使用甲狀腺激素將患者調整為甲亢或者亞臨床甲亢狀態,而這時候骨量的流失要比正常人群快 3~5 倍左右,從而會導致骨質疏松的產生。

還有比如在妊娠期和哺乳期,由于特殊的生理時期導致的戶外體力活動的減少,另外體內一系列與妊娠哺乳有關的激素變化,從而導致了骨量加速流失,有研究顯示妊娠期女性的骨量流失速度大約為同年齡組女性的 1.5 倍左右。處于這種時期如果忽略了及時補充鈣、磷、維生素 d 等骨骼必須的營養元素的話,那么就會對于今后的骨骼健康造成潛在的不利影響。

骨質疏松:易被忽視的「冷酷殺手」
圖 1 骨質疏松危險因素

根據《中國居民膳食營養素參考標準》中的推薦,妊娠婦女每日鈣元素的攝入量應為 1000~1200 mg,遠高于一般成人的每日鈣元素攝入量 800~1000 mg 的標準;而妊娠女性每天維生素 d 補充推薦為 400iu。

之所以有這些推薦,正是因為考慮到了孕婦的骨骼健康除了對于女性本身的獲益,另外充分的骨骼營養元素的補充還能夠避免由此帶來的胎兒骨骼發育的不利影響。

由于妊娠和哺乳這樣的特殊生理時期對于用藥方面的限制,因此美國婦產科醫師學會建議女性在經歷了妊娠和哺乳期后應當對于骨骼健康進行篩查和評估,有利于盡早發現骨質疏松的高危人群和早期病變。

以上例子,不勝枚舉,在日常生活和臨床工作中,我們很多時候會只顧著這些原發疾病的診治而忽略了不會開口訴說的骨質疏松癥。雖然骨骼不會說話,但是我們的關注和重視必然會帶來它對我們的悄悄回報。

本文由復旦大學附屬華山醫院內分泌科? 副主任醫師吳晞? 撰寫,并授權轉載。

更多精彩內容敬請關注華山醫院內分泌科專題

編輯: 文千月

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