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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

實習醫生日記之豬蹄腳

組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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最新指南:15 個病毒性肝炎常見問題

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摘要:英國性健康與艾滋病協會發布了甲型乙型和丙型肝炎病毒的管理指南

近日,英國性健康與艾滋病協會(bashh)發布了甲型、乙型和丙型肝炎病毒的管理指南。該指南更新了 2008 年發布的指南,旨在幫助醫生實施對甲型、乙型和丙型病毒性肝炎的診斷、管理和預防的工作。該文章發表于近期的 ?international journal of std & aids ? 雜志。

下面就其主要推薦意見向臨床工作者做一闡述。

急性肝炎

當患者表現為急性病毒性肝炎的癥狀時我們需要做什么?

通過肝功能檢測(liver function test,lft),凝血功能和肝炎血清學指標(包括 hav igm,hbsag,抗- hcv/hcv rna,hev 血清學/pcr)來評估感染的嚴重程度。并通知相關公共衛生部門,對接觸者進行追蹤隨訪。

甲型肝炎

1. 哪些無癥狀患者需要篩查既往 hav 感染的證據?

免疫狀況未知的高危患者和沒有明確的完整的 hav 疫苗接種史的人群需檢測 hav 總抗體;男男性接觸者(msm)、注射毒品的人群(pwid)、hbv+、hcv+ 和 hiv+ 的患者。

2.? 如果這些無癥狀患者的 hav 總抗體檢測是陰性時,我們需要做什么?

高危人群需接種甲肝疫苗,可應用單價疫苗,對甲肝、乙肝都無抗體的情況下,可接種甲肝、乙肝聯合疫苗;探討更安全的性行為以降低感染風險。

3. 如果患者診斷為急性甲型病毒性肝炎,需要我們做什么?

在出現黃疸之前兩周和之后一周的時間段內,如有高危 msm 接觸,需告知性伴侶。傳染期內建議患者避免食品加工的工作,避免非保護性行為。懷孕期婦女需被告知流產和早產的風險增加,如果癥狀進展需進一步就診。母乳喂養的風險暫不明確。

4. 如果與急性甲型病毒性肝炎的患者有過接觸怎么辦?

篩查 hav 感染的證據。如果在出現黃疸之前兩周和之后一周的時間段內,有過高危性行為,并且對甲肝沒有免疫力或既往未曾接種過疫苗,則需接種 hav 疫苗。對于高危人群(同時感染乙肝或丙肝,慢性肝炎,hiv + 或年齡 >50 歲),除了接種疫苗外,需予人類正常免疫球蛋白(hnig)250~500 mg 肌肉注射。如果肝炎類型不明,亦予乙肝暴露后預防措施。

乙型肝炎

1. 哪些無癥狀患者需要篩查既往/現癥 hbv 感染的證據?

msm、性工作者、pwid、hiv+ 患者、性侵受害者、從乙肝流行地來的無癥狀患者、針刺傷受害者和性伴侶為乙肝陽性或高危患者推薦行乙肝檢測。抗-hbc 抗體和/或 hbsag 檢測來評估感染所處階段及其傳染性。

2. 如果這些無癥狀患者對乙肝病毒無免疫力,需要我們做什么?

高危患者,予接種單價乙肝疫苗,在甲肝、乙肝都無抗體的情況下,可接種甲肝、乙肝聯合疫苗。注意性行為安全以降低感染風險。

超快速接種疫苗計劃(0,1,3 周),在第三次接種后的 4~12 周可使 80% 的接種者出現抗-hbs 抗體應答。在 12 個月時予加強針可使該比例升高至 95%。一旦出現免疫力,單價疫苗提供的保護可持續 >20 年。

hiv+ 患者中的 7%~88% 可對疫苗產生應答,但是抗體滴度低于 hiv- 的個體,并且該應答與 cd 4 計數、最低點 cd 4 計數和 hiv 病毒載量相關。為了提高非應答者的應答反應,如果 cd 4 計數升至 500/mm3 以上時就予接種疫苗,或應用更大劑量或更頻繁接種。

3. 如果患者診斷為急性乙型病毒性肝炎,需要我們做什么?

有證據表明,抗病毒藥可防止急性肝衰竭(alf)的發生,降低急性重度感染患者的發病率和死亡率。建議患者避免無保護性行為,除非 hbsag 轉陰或其伴侶已成功接種疫苗。

接觸者追蹤包括在傳染期內有過任何形式的性接觸或公用針具者,傳染期為出現黃疸前兩周直至患者的表明抗原轉陰。不建議患者捐獻器官及精子,不建議獻血。

4. 如果患者診斷為慢性乙型病毒性肝炎,需要我們做什么?

監測疾病的發展,篩查肝癌相關指標,予相應治療。篩查甲肝、乙肝、丁肝免疫力。母親感染乙肝病毒,如果其子女在出生時未接種疫苗,則需要篩查乙肝。對于懷孕期婦女,需告知垂直傳播的風險,并需要監測和干預措施來預防垂直傳播。

5. 如果與乙肝患者有過接觸怎么辦?

篩查 hbv 感染或具有免疫力的證據。與乙肝患者有過無保護性暴露或針刺傷者,最好在 12 小時內予 hbig 500 iu 肌肉注射,理想的是在 48 小時內,超過 7 天之后注射是沒用的。

所有沒有抗體的性接觸和家庭接觸,包括已注射乙肝免疫球蛋白(hbig)的,均需在 0,1,3 周,12 月或 0,1,2,12 月接種疫苗。如果接觸者之前接種過疫苗,并且出現抗體,可不予 hbig,只予一針加強針。

丙型肝炎

1. 哪些無癥狀患者應該篩查丙肝?

pwid,hiv+,血友病患者,1990 年前輸血或應用血制品供體 hcv 陽性或未知狀態下有持續的針刺傷,性伴侶為 hcv 陽性的個體,性工作者,紋身者,從高流行地區移民者,酗酒者。

一般用抗-hcv 抗體來篩查,但是暴露后 3 個月或更長時間之后才可檢測到抗-hcv,如果懷疑近期感染,予 hcv rna 檢測。

2. 如果高危人群為 hcv 陰性,需要做什么?

安全性行為以降低感染風險。不公用貼身物品。所有 hiv+ 患者當診斷 hiv 感染時需篩查 hcv,之后每年檢測丙肝情況。自身清除丙肝病毒或成功治愈的 hcv 抗體陽性的患者需每年復查 hcv rna。

3. 如果患者診斷為急性丙型病毒性肝炎,需要我們做什么?

急性 hcv 感染患者每 4 周需隨訪 hcv rna 定量;4 周時病毒載量下降小于 2 個 log 值,或 12 周時 hcv rna 仍陽性的患者需考慮抗病毒治療。

4. 如果患者診斷為慢性丙型病毒性肝炎,怎么辦?

應用以直接作用抗病毒藥(daas)為基礎的治療方案。應用 daas 抗病毒治療,hiv+ 和 hiv- 患者對治療的應答是相似的,但需要考慮到 daas 和 art 藥物間的相互作用。

hcv+ 母親生的子女需篩查丙肝,懷孕期婦女需被充分告知垂直傳播的潛在風險。也需篩查甲肝和乙肝,如果對兩者沒有抗體,需接種疫苗。

5. 如果與丙肝患者有過接觸怎么辦?

篩查既往和現癥感染 hcv 的依據。性接觸者需規律檢測 hcv,鼓勵應用安全套。目前沒有有效的預防感染的疫苗和免疫球蛋白。

編輯: 羅妍

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