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實習醫生日記之頑固失眠

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超聲內鏡引導下膽汁引流術:推薦肝內膽管胃吻合法

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摘要:在治療梗阻性黃疸伴十二指腸梗阻時超聲內鏡引導下肝管胃吻合較膽總管十二指腸吻合具有更長的支架開放時間和更少的副作用所以更值得推薦

膽道或胰腺的惡性腫瘤容易導致梗阻性黃疸,比較理想的姑息治療方案是內鏡下膽汁引流。我們常用的方法是內鏡逆行胰膽管造影(ercp),但有時十二指腸大乳頭被腫瘤侵襲而完全堵塞,無法通過。

這時我們可以應用超聲內鏡(eus)引導下的膽汁引流,主要有兩種方法,eus 引導下膽總管十二指腸吻合(cds)及 eus 肝內膽管胃吻合(hgs),而且在并發十二指腸梗阻時,放置十二指腸支架并不影響引流術的操作。

近期大阪醫學院的 takeshi ogura 教授在 endoscopy 雜志發表了一篇文章,對兩種方法進行了回顧性研究,目的是研究哪種引流方式的有效引流時間更長,副作用更少。下面我們一起來看一下 takeshi ogura 教授的研究。

作者將其所在科室 2012-2014 年間收治的因壺腹部周圍癌導致梗阻性黃疸伴十二指腸梗阻患者共 39 人納入研究,其中 13 人接受 eus-cds,26 人接受 eus-hgs。

記錄的數據包括病人特征、腫瘤大小、十二指腸梗阻位置與長度、引流方法、不良反應、生存時間、技術成功率(支架放置到位)、功能成功率(血膽紅素 1 月內下降超過 25%)、支架開放的時間等。

引流術前準備(圖 1)

超聲內鏡引導下膽汁引流術:推薦肝內膽管胃吻合法
圖 1 十二指腸支架在引流術前 1 周放置。a. 內鏡到達十二指腸梗阻處,用 ercp 導管將 0.035 英寸硬導絲穿過十二指腸狹窄段;b. 注射造影劑,測量梗阻段長度。c.d. 放入十二指腸支架

eus-cds(圖 2)

超聲內鏡引導下膽汁引流術:推薦肝內膽管胃吻合法
圖 2 超聲內鏡引導下膽總管十二指腸吻合(eus-cds)。a. 內鏡到達十二指腸球部,超聲引導下 19-g 針頭穿刺膽總管;b. 注射對比劑,插入 0.035 英寸導絲;c.d. 用球囊擴張通道,插入全覆蓋金屬支架,建立膽總管與十二指腸間的通道

eus-hgs(圖 3)

超聲內鏡引導下膽汁引流術:推薦肝內膽管胃吻合法
圖 3 超聲內鏡引導下肝管胃吻合(eus-hgs)。內鏡到達胃,超聲識別肝內膽管(3 肝段;b3),19-g 針頭穿刺 b3,注射造影劑。a.0.025 英寸導絲插入右肝管;b. 球囊擴張通道;c. 插入全覆蓋金屬支架,建立 b3 與胃的通道

結果

兩組均達到技術性和功能性成功,生存時間無明顯差別,十二指腸支架開放時間無明顯差別,膽管支架開放時間 eus-hgs 明顯長于 eus-cds。

兩組中均無術后早期(術后 14 天內)不良反應發生,晚期不良反應(14 天后)eus-cds 組中 6 人(46%)出現非梗阻性膽管炎,eus-hgs 組中 2 人(8%)出現泥沙樣結石堵塞支架。出現膽管炎的 6 人轉為 eus-hgs 后未再發生膽管炎。

主要觀點

1. 超聲內鏡引導下膽汁引流對于某些 ercp 無法進行的晚期腫瘤患者有很大意義,而且相比 ercp,eus 引流很少發生胰腺炎。

2. eus-cds 因為開口于十二指腸球部,局部腔內壓力比胃內壓力大,相比 eus-hgs 更易發生液體返流,而消化液返流是導致膽管炎的重要原因,膽管炎又會引起引流通道的閉塞。

3. 作者認為,在治療梗阻性黃疸伴十二指腸梗阻患者時,eus-hgs 相較 eus-cds 具有更長的支架開放時間和更少的副作用,所以更值得推薦。

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編輯: 程培訓

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