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實習醫生日記之頑固失眠

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今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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病例挑戰:內鏡下假性囊腫引流術后皮損 1 例

字號:T|T|T
摘要:例胰腺假性囊腫內鏡下引流術后出現的皮損你考慮什么病呢

近期,來自荷蘭阿姆斯特丹醫學中心的 voremans 等在 gastroenterology 雜志上發表了 1 例有趣的病例,一起來挑戰。

病例介紹

患者男,25 歲,既往有慢性家族性胰腺炎病史(已證實為 prss1 突變),因「持續性腹痛 2 月」于門診就診,腹痛于 1 次慢性胰腺炎急性發作后出現,雖每天服用鎮痛藥物(弱阿片類及非阿片類藥物),仍無法恢復正常生活。

腹部 mri 顯示胰頭處可見一大小約 10x8 cm 的假性囊腫,胰管及膽總管無擴張。經多學科會診后,建議內鏡下引流假性囊腫以緩解疼痛。在超聲內鏡(eus)引導下,應用 19 g 穿刺針經胃壁穿刺假性囊腫,穿刺點選擇胃壁與假性囊腫距離最小處并注意避開血管。

抽吸囊液,確認進入液體積聚的位置正確。隨后,插入標準的 0.035 英寸的導絲至液體積聚處,并用 10fr 的囊腫切開刀(cystotome)進一步擴張囊腫胃引流的部位,并應用 8 mm 的膽道球囊進行擴張。通過導絲置入 30x10 mm 的全覆膜金屬支架,但在置入支架時,導絲發生蜷曲,并在線性 eus 出口處與胃造口之間的支架遠端發生斷裂,導絲遠端移位至假性囊腫處。

術者再次穿刺假性囊腫嘗試回收導絲,但未能成功。

術后患者未訴不適并于 1 天后出院。術者決定當液體積聚量足夠再次進行引流時,行內鏡下囊腫引流術同時回收導絲。然而,13 天后患者因左側脅肋部皮損于急診就診(如圖 1 所示),患者有左肩及左側脅肋部銳痛,無發熱,未訴其他不適。體格檢查示皮損下部的腹部輕壓痛,實驗室檢查未見炎癥征象。行胸腹部 ct,如圖 2、3 所示。

病例挑戰:內鏡下假性囊腫引流術后皮損 1 例
圖 1 左側脅肋部可見尖性的皮損

病例挑戰:內鏡下假性囊腫引流術后皮損 1 例
圖 2 胸腹部 ct 冠狀位

病例挑戰:內鏡下假性囊腫引流術后皮損 1 例
圖 3 胸腹部 ct 三維重建?

那么,結合病史與影像學檢查,你考慮患者皮損的病因是什么?

我相信大家應該都猜到了,這個皮損與之前斷裂的導絲有關。ct 掃描可見導絲近端穿透假性囊腫壁并沿胃壁移位至第 7、8 肋間的皮膚。導絲并未穿透任何器官。在皮損處進行切開并于 x 線下成功經皮移除導絲。未出現任何并發癥。

討論

這是第 1 例 eus 引導下假性囊腫引流術過程中斷裂的導絲沿胃壁移位至皮膚的案例。由于 2 項隨機對照試驗(rct)的結果顯示 eus 引導下的胰腺液體積聚引流術在定位穿刺點方面的技術成功率高于在最突出的部位進行盲穿,因此,eus 引導下的引流術一直以來被認為是金標準。

然而,eus 引導下的操作存在一個問題,即如何確定最佳穿刺點的位置,經典方法為將胃壁和液體積聚距離最小處定為穿刺點,但當通過前視內鏡或側視內鏡應用彈性差的器械時,該穿刺點并不一定能成為最佳穿刺點。

該病例的穿刺點定于賁門的頭端,由于 eus 器械出口與囊腫位引流口的角度過小,插入囊腫切開刀和擴張球囊就已經很困難了,更何況是置入彈性更差的金屬支架,角度使得導絲蜷曲、斷裂并移位至液體積聚處。

故從該病例我們可以學習到,當出現本例中的只能通過小角度進入的情況時,應用彈性好的器械如塑料支架可能比應用彈性差的金屬支架更為明智。內鏡操作本就是一個非常復雜的技術操作,雖然存在各種操作規范以及標準,但一個好的內鏡醫師應在操作過程中靈活運用相關知識,進行個體化治療,方能將操作失誤導致的損失減至最小。

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編輯: 羅妍

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