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實習醫生日記之頑固失眠

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實習醫生日記之—妊娠劇吐

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實習醫生日記之豬蹄腳

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教科書上找不到的呼吸機教程:手把手教你機械通氣模式

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摘要:手把手教你種機械通氣模式

通過教科書學習機械通氣有很大的問題,因為教科書不會有意識地強調某些基礎但非常重要的內容,相反卻花了很大的功夫來介紹日常工作中較少涉及的概念。教科書正確的用法是:在日常工作中發現問題,然后到教科書中尋找答案。

在之前的內容中,我們一再強調如何觀察呼吸參數,其實就是教大家如何發現問題。

在下面的內容中,將對日常運用機械通氣時遇到的常見、重要問題進行講解,包括 5 種基本的機械通氣模式。

回顧前面的內容,我們知道了機械通氣參數中最為重要的三個參數為:壓力、容積、時間。呼吸機的設置主要圍繞這三個參數進行:設定氣道壓、潮氣量、呼吸頻率、吸呼比。對于吸氣時間是由呼吸機決定還是由患者自己決定,又分為了控制通氣、自主通氣。

需要強調的是,控制通氣不代表患者沒有自主呼吸,控制通氣也可以是自主呼吸,控制通氣在呼吸機上僅僅代表吸氣時間是由呼吸機設置的固定值決定。

再次強調一遍,4 個參數最為重要:氣道壓、潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間,氣道壓又分為兩種,有吸氣時間限制的控制壓力,和沒有吸氣時間限制的支持壓力。5 種參數的不同組合產生了 5 種基礎的呼吸模式。另外有兩個參數為所有模式共有的參數(peep、氧濃度)

而不同的呼吸機由于專利、習慣等原因,對于相同的參數或者模式會用不同的名詞來標示,這也是造成大家學習呼吸機困難的一個原因所在,在下文中,我會在參數、模式后面的括號里標注其在不同呼吸機上的名稱。

先說最簡單的自主通氣(支持通氣、spont、cpap、壓力支持):只需要設置 1 個參數——支持壓力(psv、ps、δpasb),吸氣時間和呼吸頻率由患者決定,所以沒有吸氣時間和呼吸頻率的設定。其特點為,吸氣壓力固定,但潮氣量不固定、吸氣時間也不固定,見下圖。

教科書上找不到的呼吸機教程:手把手教你機械通氣模式

再說控制通氣,控制通氣需要設定呼吸頻率和吸氣時間,其特點為,任何一次通氣均有相同的吸氣時間。假如設置呼吸頻率 15 次每分鐘,實際呼吸頻率頻率 23 次每分鐘,則 23 次呼吸吸氣時間均為固定。

再根據控制通氣的通氣方式不同又分為兩種,先說壓力控制通氣(p-cmv、p-a/c、pcv)。其需要設置 3 個參數,控制壓力(pc、phigh、)、吸氣時間(吸呼比)、呼吸頻率,見下圖。

教科書上找不到的呼吸機教程:手把手教你機械通氣模式

再說容量控制通氣(v-cmv、v-a/c、ippv、vcv),其需要設置 3 個參數,潮氣量、吸氣時間(吸呼比)、呼吸頻率。其中容量控制通氣模式下,吸氣時間的設定在不同的呼吸機上設置方式不同,有些是設置為多少秒,有些設置的是峰流速,對于 500 ml 潮氣量來說,流速越快,吸氣時間越短。

另外還有個吸氣暫停(吸氣保持時間)是所有呼吸機在容量控制通氣模式下需要設定的參數,這個吸氣保持時間也構成了吸氣時間的一部分。容量控制通氣見下圖,該呼吸機通過峰流速設定吸氣時間,所以界面上沒有吸氣時間或者吸呼比的按鈕:

教科書上找不到的呼吸機教程:手把手教你機械通氣模式

容量控制通氣的特點:潮氣量一定,氣道壓不一定。

壓力控制通氣的特點:氣道壓一定,潮氣量不一定。

這兩個特點決定了兩者的優缺點。

控制通氣每一次呼吸都有固定的吸氣時間限定,自主通氣每一次呼吸都沒有固定的吸氣時間限定,有沒有什么通氣方式即包含有吸氣時間限定的控制通氣,又包含沒有吸氣時間限定的自主通氣呢?有,那就是曾經所謂的「萬能」模式、最流行的 simv,我們不去糾結 simv 每一個字母是什么意思,我們知道它是控制通氣+自主通氣的意思就可以了。

如果設定呼吸頻率是 15 次每分鐘,實際呼吸頻率是 20 次每分鐘,則其中 15 次呼吸頻率是有吸氣時間限定,另外 5 次沒有吸氣時間限定。控制通氣的參數 simv 全都有,自主通氣的參數 simv 同樣也有。

先看看壓力控制通氣+自主通氣(p-simv、bipap),其需要設定控制壓力、吸氣時間、呼吸頻率,同時還要設定針對一部分自主通氣的支持壓力,見下圖。可以發現,每一次的紅色的控制通氣吸氣時間均為固定的 0.9 秒,而每一次黃色的自主通氣吸氣時間則不固定。

教科書上找不到的呼吸機教程:手把手教你機械通氣模式

再看看容量控制通氣+自主通氣(v-simv、simv),其需要設定潮氣量、吸氣時間(峰流速)、呼吸頻率,同時還要設定支持壓力。見下圖:

教科書上找不到的呼吸機教程:手把手教你機械通氣模式

復習一下:(1)自主通氣;(2)容量控制通氣;(3)壓力控制通氣;(4)容量控制+自主通氣;(5)壓力控制+自主通氣。用圖表解釋 5 者關系如下,紅色方框代表需要設定的參數:

教科書上找不到的呼吸機教程:手把手教你機械通氣模式

如何理解上圖呢。當你選擇呼吸模式時,按如下方法思考:1. 該患者是選用自主通氣還是控制通氣,還是兩者都有?2. 選擇自主通氣很簡單,選擇控制通氣或控制通氣+自主通氣的話,那是選擇壓力控制還是容量控制呢?

呼吸模式已經講完,5 種呼吸模式已經能夠滿足臨床需求,很多呼吸機僅有這五種模式。見下圖 3 種呼吸機。

教科書上找不到的呼吸機教程:手把手教你機械通氣模式

但還有其他模式和其他呼吸參數呢?好了,這時就可以去看教科書或上機械通氣學習班了。

留下一些思考題給大家:

1. 下圖參數界面是什么呼吸模式,如果你不用回到我們前面的內容就能明白的話,本次教學的目的達到了。

教科書上找不到的呼吸機教程:手把手教你機械通氣模式

2. 回顧本文所有圖片,你是否因為只看呼吸模式,而沒有關注呼吸波形,導致某一位患者生命處于危急之中?你是否意識到呼吸波形才是比呼吸模式更為重要的東西?

3. 難度增加的附加題:這是無創呼吸機的參數設置界面,目前使用的是 s/t 模式,其同樣也是我們今天講解的五種基本呼吸模式中的內容,那么這是五種模式中的哪一種?建議在呼吸機上摸索,這也是舉一反三學習其他呼吸模式的必備方法。

教科書上找不到的呼吸機教程:手把手教你機械通氣模式

編輯: 王妍

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