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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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亞臨床甲亢診治≠甲亢診治:怎么治?4 步走

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摘要:亞臨床甲亢診治四步走亞臨床甲狀腺功能亢進癥是一種特殊類型的甲狀腺功能亢進癥簡稱亞臨床甲亢

亞臨床甲狀腺功能亢進癥是一種特殊類型的甲狀腺功能亢進癥,簡稱亞臨床甲亢,是指血清 tsh 水平低于正常參考值下限,而總 t3、總 t4、游離 t3、游離 t4 在正常值范圍,伴或不伴甲亢癥狀。

亞臨床甲亢和臨床甲亢的診治是有不同的,更不可將臨床甲亢的治療方法完全復制于亞臨床甲亢患者。

其實亞臨床甲亢的診治可以分四步走,現在咱們就從一個病例開始,實戰一下吧。

病例概要

患者,女,52 歲。因「乏力伴體重下降 1 個月」入院。1 個月前無明顯誘因下出現全身乏力,體重較前下降約 2 kg,偶有怕熱、多汗,無心悸、手抖、腹瀉等癥狀。既往無特殊病史。2 年前絕經。

查體:無突眼,頸靜脈無怒張,甲狀腺未觸及腫大,心率 80 次/分,心、肺、腹無明顯陽性體征,雙下肢無水腫,雙手無震顫。查肝腎功能、血糖正常,腫瘤標志物、結核抗體及血脂均無異常。x 線胸片、心電圖、腹部超聲及甲狀腺超聲無異常。

甲狀腺功能:游離 t3、游離 t4 正常,tsh:0.02 mu/l(正常值 0.45~5.77 mu/l)。

第一歩:確定病因

引起 tsh 降低的病因主要有三大類:(1)甲狀腺本身合成分泌較多甲狀腺素,造成持續性 tsh 降低,這是真正的亞臨床甲亢;(2)各類甲狀腺炎、藥物引起短暫性 tsh 降低;(3)其它原因所致的與甲狀腺病變無關的 tsh 降低。后兩者都不是真正意義的亞臨床甲亢。

1.? 持續性:包括甲狀腺分泌甲狀腺素較多造成的內源性因素,如 graves 病、甲狀腺自主高功能腺瘤、結節性毒性甲狀腺腫,外源性因素多見于口服超生理劑量的甲狀腺激素、口服胺碘酮及使用干擾素等。

2. 短暫性:抗甲狀腺藥物、放射性碘或手術治療臨床甲亢的患者可表現為短暫性;亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產后甲狀腺炎等也可因甲狀腺細胞被破壞,甲狀腺素釋放入血表現為短暫性;

3. 其他病因:垂體或下丘腦疾病、精神疾病、應用藥物(如呋塞米、多巴胺、多巴酚丁胺、苯丙胺、大劑量的糖皮質激素、貝沙羅汀、溴隱亭)、種族差異、吸煙等均可導致 tsh 降低。

要強調的是,在妊娠早期,因人絨毛膜促性腺激素有與 tsh 相似的促進甲狀腺激素生成的作用,可以使甲狀腺激素增多,從而反饋性抑制 tsh 的生成,隨著妊娠進展可自行緩解。

病例實戰

完善檢查,患者促甲狀腺受體抗體陽性,甲狀腺過氧化酶抗體陰性,甲狀腺核素掃描提示甲狀腺攝锝功能略增強,患者有較典型的甲亢癥狀(排查了其它疾病如結核、腫瘤引起相關癥狀的可能),考慮 graves 病引起的亞臨床甲亢。

一般根據癥狀、體征、甲狀腺自身抗體、甲狀腺彩超及核素檢查,可以做出病因診斷。

初診 tsh 降低的,2~3 個月后復查 tsh 仍低,需考慮持續性因素。如確診困難,可行甲狀腺細胞學檢查。還要注意,垂體、下丘腦疾病導致的 tsh 降低,是垂體分泌 tsh 不足,而非負反饋抑制的表現,實為垂體性或中樞性甲減。

第二歩:判斷分型

根據 tsh 減低的程度,亞臨床甲亢分為部分抑制型和完全抑制型。

1. 血清 tsh:0.1~0.4mu/l 為部分抑制型;

2. 血清 tsh<0.1mu/l 為完全抑制型。

病例實戰:根據血清 tsh,病例可判斷為完全抑制型。

第三歩:評估結局

未經治療的亞臨床甲亢對患者的健康有潛在危害, 需評估其對人體是否存在不良結局。

1. tsh 越低發展為臨床甲亢的可能性越高,合并 graves 病、壓力大、妊娠均可加速其向臨床甲亢的轉變。tsh<0.1mu/l、抗甲狀腺過氧化物酶抗體陽性和甲狀腺腫是發展為臨床甲亢的危險因素;

2. 亞臨床甲亢可造成全身血管張力下降、心率加快、心輸出量增加,誘發頻發房性期前收縮、心房顫動、心力衰竭等,增加心血管病死率,加重骨質疏松和促進骨折發生;

3. 亞臨床甲亢可能增加老年性癡呆的患病風險。

病例實戰:患者經骨密度檢查,考慮為絕經后骨質疏松癥,亞臨床甲亢對其有加重骨質疏松的風險。

第四步:確定治療方案

治療上依據兩點:是否發展為臨床甲亢,是否發生不良臨床結局。盡管缺乏大型前瞻性研究,但有證據表明:

1. 65 歲以上完全抑制型、部分抑制型患者經治療后,可能避免嚴重的心血管事件、骨折和進展為臨床甲亢的發生,可以治療;

2. 65 歲以下的完全抑制型患者,因為有進展為臨床甲亢的風險,尤其是在有癥狀和(或)潛在的風險因素或伴隨疾病的患者也可以治療;

3. 年輕無癥狀的部分抑制型患者不建議治療。

治療方法有抗甲狀腺藥物、放射性碘治療和手術,心悸明顯、心率較快者可用β受體阻滯劑。但是治療方法應個體化。年輕的 graves 病患者有恢復的可能,故首選抗甲狀腺藥物治療,tsh 正常后應維持一段時間。絕經后的亞臨床甲亢婦女伴有骨質疏松者,考慮到骨折高風險,應選擇抗甲狀腺藥物治療。

推薦小劑量甲巰咪唑(5~10 mg/d)治療。如果抗不耐受、或疾病復發以及合并心臟病患者,推薦放射碘治療。另外,對于>65 歲的甲狀腺自主高功能腺瘤和結節性甲狀腺腫的患者,抗甲狀腺藥物效果不好,應首選放射性碘治療。

病例實戰:患者有甲亢癥狀,伴有骨質疏松癥,可給予甲巰咪唑 10 mg/d 治療。

本文作者:徐乃佳,湖北武漢市中醫醫院內分泌科主治醫師

編輯: 張開平

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