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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

實習醫生日記之豬蹄腳

組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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李玲教授:如何改善醫院內跨科室住院患者的血糖管理

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摘要:研究顯示全院死亡患者中有與型糖尿病有關而的醫生不清楚高血糖的最佳治療方案醫生因專業不同面對高血糖患者時處理方案存在差異

研究顯示,全院死亡患者中有 25.47% 與 2 型糖尿病(t2dm)有關。而 37% 的醫生不清楚高血糖的最佳治療方案,63% 的醫生不知道哪種胰島素效果好,醫生因專業不同、臨床實踐機會不同,面對同樣高血糖患者時處理方案存在較大差異。

此外,雖然臨床醫生對于高血糖危害性認識較高,但對于不同患者目標血糖值的把控并不十分清楚,導致跨科室住院患者的血糖難以得到有效控制。

明確血糖管理目標

2001 年發表于 n engl j med 的研究顯示,給予胰島素強化治療可使 icu 患者獲益,建議嚴格控制血糖。但 2009 年同樣發表于 n engl j med 的 nice-sugar 研究顛覆了這一觀念,認為強化控糖并不能為患者帶來獲益,且使患者的死亡率增高,低血糖發生率明顯增加。

因此糖尿病患者的血糖控制不應一味嚴格控制,而應根據患者人群制定不同的血糖控制目標。目前最前沿的血糖管理是血糖控制目標分層,可分為寬松控制、一般控制和嚴格控制三種層級。

1. 非妊娠、非手術住院患者

新診斷、病程短、無并發癥、無低血糖經歷的患者,采用嚴格控制:空腹血糖(fpg)4.4~6 mmol/l,餐后 2 小時血糖(2 h pbg)6~8 mmol/l;

有心腦血管疾病、易低血糖的患者,采用寬松控制:fpg 8~10 mmol/l,2 h pbg 8~12 mmol/l;

對于心腦血管疾病高危人群,血糖應給予一般控制,介于兩者之間。

2. icu 及手術患者

內外科 icu 重癥患者,應寬松控制血糖:fpg 8~10 mmol/l,2 h pbg 10~12 mmol/l;

針對特殊人群,如肝腎功能不全,其血糖管理應選擇寬松控制或一般控制;

外科圍手術期患者的血糖管理應給予寬松控制;眼科手術、美容手術等精細手術需嚴格控制血糖。

3. 妊娠期高血糖患者

對于妊娠期高血糖患者,可分為糖尿病合并妊娠、妊娠期顯性糖尿病和妊娠糖尿病(gdm),臨床上以妊娠糖尿病(gdm)多見約占 80%。需要注意的是妊娠期人群的血糖水平在生理上就比普通人低,故當其血糖水平達普通人的血糖值時,已經是較高的血糖值,因此需執行更為嚴格的標準控制血糖:fpg < 5.3 mmol/l,2 h pbg < 6.7 mmol/l。

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選用合理的胰島素治療方案

2015 ada 指南指出:胰島素仍是住院患者的首選降糖藥物。

1. 危重患者

持續靜脈輸注是危重患者的首選給藥途徑,由于胰島素在血液循環中的半衰期較短,醫生可根據患者病情快速調整胰島素劑量,有效控制血糖。

當患者能正常進食或轉入普通病房后則改為皮下胰島素注射,需要注意的是,需在停止靜脈輸注胰島素治療前 1~4 小時給予皮下胰島素注射,以避免高血糖發生。

2. 非危重患者

(1)僅空腹血糖高/三餐不定時/禁食水的患者

可選用長效基礎胰島素皮下注射,如甘精胰島素或人胰島素 n;若是住院患者,也可選用短效胰島素靜脈持續注射,如優泌林 r。

(2)空腹及三餐后血糖均高的患者

對于非危重癥患者,基礎+餐時胰島素方案是指南推薦的首選的血糖控制方法。可選用三短一長 4 針胰島素皮下注射。其中三短即選用超短效胰島素類似物,如優泌林 r;一長即選用超長效胰島素類似物,如優泌林 nph。

但三短一長每天 4 次胰島素注射方案可能會引起患者較大的注射痛苦,每天 2 次的預混胰島素方案可明顯減少患者注射次數:血糖空腹和餐后血糖相差 4 ?mmol/l 以內,選用低預混胰島素類似物或人胰島素 bid 皮下注射,如優泌林 ?70/30;血糖空腹和餐后血糖相差 4 mmol/l 以上,選用中預混胰島素類似物或人胰島素 bid 皮下注射,如優泌樂 50。

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各科室的血糖控制目標因病而異,宜采用分層的血糖目標管理,且給予合理的胰島素治療方案,以實現安全、平穩地降糖。在保證療效的基礎上,需考慮到患者的經濟能力,選擇安全有效、符合成本效益的藥物。

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編輯: 尹玉彬

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