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實習醫生日記之頑固失眠

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實習醫生日記之—妊娠劇吐

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實習醫生日記之豬蹄腳

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戊型肝炎病毒可引起冷球蛋白血癥性腎小球腎炎

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摘要:戊型肝炎病毒可引起免疫功能低下患者發生腎病及癥狀性冷球蛋白血癥但最近一例臨床病例報告發現也可在免疫功能正常患者中引發嚴重腎病

戊型肝炎病毒(hev)是一種在全世界范圍內廣泛傳播的病毒。在較為貧窮的發展中國家,該病毒經糞-口傳播;在發達國家主要經未煮過或未煮熟的肉類傳播。過往的臨床報告中發現,由于實體器官移植患者的免疫功能下降,hev 可引起腎病及癥狀性冷球蛋白血癥。

然而,最近法國 guinault 教授等在 ajkd 上發表了一例 hev 導致免疫功能正常的患者出現冷球蛋白血癥性新月體和膜增生性腎小球腎炎的臨床病例報告,再次強調了 hev 的危害。 一起來學習一下該病例的診治過程。

病例介紹

患者為 48 歲男性法國人,因疲勞、下肢中度腫脹及高血壓(血壓 160/90 mm hg)入院,無其它臨床表現。既往史無特殊。入院前一個月曾出現發熱(體溫 38℃)、腹痛及黃疸。患者未曾出國,但曾攝入豬肉制品。

化驗提示患者血肌酐 3.63 mg/dl(相當于 egfr 為 19 ml/min/1.73m2),血白蛋白 2.6 g/dl。尿檢顯示為血尿(46 個紅細胞/hpf)。尿白蛋白-肌酐比為 3 g/g。谷丙轉氨酶(alt)水平是正常值上限的 3 倍(圖 1a)。腎臟與肝臟的超聲影像無明顯變化。

類風濕因子水平為 49u/ml(正常范圍 0~25u/ml)。c3 與 c4 水平處于正常范圍。未檢測到抗核小體抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體以及抗可提取核抗原、雙鏈 dna、肝腎微粒體、平滑肌細胞、線粒體與腎小球基底膜抗體。血清學也排除了 a、b、c 型肝炎病毒、hiv、巨細胞病毒與 eb 病毒感染的可能。尿液及血液培養顯示無微生物,c 反應蛋白處于正常范圍。

戊型肝炎病毒可引起冷球蛋白血癥性腎小球腎炎

圖 1為患者病程與腎活檢結果。對補體經典途徑的檢查未發現異常。腎活檢標本(蘇木精-伊紅 he 染色;b 圖×200 倍;c 圖×400 倍)伴纖維樣壞死的小葉膜增生性滲出性腎小球腎炎、伴鮑式囊破裂的細胞性新月體以及腎小球血管極的纖維樣壞死。d圖免疫熒光鏡檢顯示的免疫球蛋白 g沉積 [ 對 igm、c3 及 c1q 的染色結果亦呈陽性(未拍照)]。e 圖確診后第 135 天腎活檢樣本(he 染色;×200 倍)顯示滲出性增生下降與血管炎病變

縮略詞:alt,谷丙轉胺酶;hev,戊型肝炎病毒;nd,未檢查;upcr,尿蛋白肌酐比。

免疫法檢測到抗 hev 免疫球蛋白 g(igg)與 igm,血清 hev rna 拷貝數為 每毫升960。由于未能擴增 hev rna 至足夠數量,因此無法檢測其基因型。同時還檢測到伴有單克隆 igg κ輕鏈的 ii 型冷球蛋白血癥(76 mg/l)。為確定冷球蛋白中是否存在 hev,分析人員將血清中的冷球蛋白沉淀并通過 wantai 免疫法測定抗 hev igg 與 igm。另外還基于 pcr 技術檢測了 hev rna。

在冷球蛋白沉淀物里檢測到抗 hev igg 與 igm。骨髓活檢排除血液疾病的可能性。腎活檢顯示伴纖維樣壞死的小葉膜增生性滲出性腎小球腎炎以及伴鮑曼囊破裂的細胞性新月體(圖 1b 與 1c)。免疫熒光鏡檢顯示內皮細胞下有 igm、igg、纖維蛋白原、κ 與 λ 輕鏈及補體成分的沉積(圖 1d)。

患者接受了 7 次血漿置換和糖皮質激素沖擊(1 mg/kg/天,共 18 天)治療。由于在入院 1 周后血清 hev rna 拷貝數降至 每毫升164,因此并未給予患者利巴韋林治療。患者接受雷米普利(1.25 mg/天)。在隨訪期內,患者腎臟與肝臟相關參數均得以改善,hev rna 與冷球蛋白血癥也檢測不到。確診后第 135 天進行的腎活檢顯示滲出性增生下降且雙輪廓清晰。

該項病例報告首次發現,即使在免疫功能正常的患者中,hev 仍可導致腎病的發生。在臨床中若遇到不明原因的腎小球疾病時,在綜合評估病患情況后也可考慮是否由 hev 所致。盡管目前在免疫功能正常的患者中尚無明確有效的治療 hev 感染的方法,但從實體器官移植患者中的經驗來看,利巴韋林可能是一個較好的選擇。

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編輯: 于昉

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