3G手機版

實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

實習醫生日記之豬蹄腳

組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

你現在的位置:首頁 > 現代醫學 > 感染 > 感染最新資訊 > 正文

專家共識:肝硬化危重病人的綜合管理

字號:T|T|T
摘要:慢加急性肝衰竭是肝硬化危重病人十分兇險的一類肝病癥候群近期多學科專家對肝硬化危重病人的綜合管理提出共識建議指導臨床對此類病人的管理

慢加急性肝衰竭(aclf)是一類十分兇險的肝病癥候群,約 30% 肝硬化住院患者可出現此征,表現為肝臟和/或多個肝外器官衰竭,相較于未出現 aclf 的肝硬化病人其 28 天死亡率高出 15 倍,嚴重影響肝硬化病人預后結局。

由于缺乏臨床數據支持和循證醫學指南,目前對于 aclf 尚無最有效的診治方法。但加強多學科聯合 icu 管理有可能改善此類患者的預后。

為此,美國移植學會(ast)、美國移植醫師協會(asts)和歐洲肝臟研究學會(easl)聯合組織多學科領域專家,對現有臨床證據分等級評價,并以此決定推薦的力度達成專家共識,旨在針對 aclf 危重肝硬化患者提出綜合管理建議,改善患者預后結局。該專家共識文章于近期發表在 journal of hepatology 上,現將主要內容總結如下。

腎功能不全的管理

1. 關于腎功能不全的管理

(1)由于肝硬化患者(尤其是合并腹水者)血肌酐(scr)數值易被高估,因此推薦對于此類患者應謹慎解讀 scr 數值(1a);

(2)根據肝病患者尿量(uo)、scr 和改善全球腎臟病預后(kdigo)標準,針對急性腎損傷(aki)進行分期(級別未定);

(3)使用患者前 3 個月檢測過的 scr 值作為基線 scr;對于該期間不止檢測過一次 scr 者,采用最靠近患者入院病情穩定時的數值作為基線數據;對于沒有基線 scr 數據者,入院時 scr 可作為參考數據(級別未定);

(4)不推薦使用估測腎小球濾過率(egfr)方程評估 aki 患者腎功能(1d)。

2. aki 評估與管理

(1)推薦在因腹瀉或過度利尿造成容量丟失(1d)、急性胃腸道出血(1d)時替換為等滲晶體液治療;推薦感染(1a)、疑似 1 型肝腎綜合征(hrs;1a)或出現不明原因 aki(1d)時替換為 20%~25% 白蛋白治療。

(2)在患者滿足 1 型 hrs 的國際腹水協會(ica)標準時,或當 scr 水平迅速升高、排除其他原因后提示存在 aki 明顯進展征象時,推薦開始采用血管收縮劑和 25% 白蛋白(1 g/kg/天,后改為 20~40 g/天)進行治療(級別未定);

(3)對于最初幾天經血管收縮劑和白蛋白治療后 scr 水平下降的 1 型 hrs 患者,推薦在 scr 水平達到或接近基線時中斷治療;若基線 scr 數據未知,推薦在治療?3 天后 scr 不再進一步降低時中斷治療;對于治療無效者,血管收縮劑和白蛋白治療最長 7 天即停止(1d)。

(4)對于出現 aki 惡化、體液超負荷(利尿治療下>10% 總體重)或酸堿紊亂狀態加重征象的患者,應開始給予腎臟替代療法(rrt;1d)。

心肺功能不全的管理

1. 復蘇目標

(1)保持平均動脈壓足以支持器官灌注(級別未定)。推薦對平均動脈壓目標值實施個體化界定;對于肝硬化休克患者,平均動脈壓通常 ≥ 60 mmhg 較為合適(1d);

(2)不推薦液體復蘇時針對血乳酸或靜脈血氧飽和度(scvo2)使用特定目標值(2c);

(3)推薦對嚴重腹水患者進行治療性腹腔穿刺(1a);

(4)推薦優選肺動脈導管(pac)或超聲心動圖密切監護患者,以防出現液體補充負荷超載的情況(1d)。

2. 監測循環狀態

(1)推薦放置動脈導管,用以指導正在接受復蘇處理的循環性休克患者的治療(1d);

(2)往往需要建立中央靜脈通路以確保正在接受復蘇處理的循環性休克患者擁有足夠的靜脈通路(1d);

(3)推薦使用超聲心動圖作為初步評估循環衰竭的一線選擇方法(1c);

(4)即使血乳酸水平可能受肝硬化清除率干擾,仍推薦多次檢測血乳酸水平(1a);

(5)對于呼吸衰竭和/或持續血流動力學不穩定的患者,建議使用肺動脈導管(pac)進行監測(2d)。

3. 液體治療選擇

(1)推薦使用晶體液作為體液丟失患者(10~20 mg/kg)的補液首選(1c);

(2)推薦大量放腹水后采用白蛋白(按 8 g/l 排出腹水量計)治療(1b);

(3)推薦自發性細菌性腹膜炎(sbp)患者應接受高濃度白蛋白(第一天按 1.5 g/kg 給予;第三天按 1 g/kg 給予)治療(1b);

(4)建議對疑似細菌感染者可選用晶體液和 4%~5% 白蛋白進行液體復蘇(2d);

(5)不推薦使用羥乙基淀粉(hes)(1b)。

(4)持續性休克的藥物治療

推薦使用去甲腎上腺素作為一線血管加壓藥物(1a);垂體后葉加壓素或特利加壓素可作為治療持續性低血壓的適宜二線藥物(1b);

對于頑固性低血壓患者應開始分次給予氫化可的松 200~300 mg/天,并在血流動力學有所改善后停止給藥(1c)。

關于感染的預防與管理

1. 胃腸道出血(gib)后抗菌藥物的預防性治療

(1)雖然對于代償性肝硬化患者迅速控制出血后,抗菌藥物使用的絕對獲益和用藥時長尚不清楚(2d),但目前推薦 gib 后立即開始抗菌藥物的預防性治療 7 天(1a);

(2)對于嚴重失代償性肝硬化活動性出血患者,若在入院時接受了喹諾酮類治療或既往有喹諾酮類耐藥感染史者,推薦靜脈給予頭孢曲松作為 gib 預防性用藥;其余患者仍推薦繼續使用喹諾酮類預防(1a)。

2. 自發性細菌性腹膜炎抗菌藥物的預防性治療

(1)推薦僅對低蛋白腹水(<1.5 g/dl)、腎和/或肝功能障礙者進行 sbp 一級預防,對所有患者進行 sbp 二級預防(1a);

(2)推薦使用諾氟沙星 400 mg/天進行 sbp 預防給藥;若諾氟沙星不可用,可選擇環丙沙星 500 mg/天或甲氧芐啶-磺胺甲惡唑(tmp-smx)160/800 mg/天給藥

(3)不推薦喹諾酮類每周給藥法(1c),也不推薦單獨使用益生菌制劑(2c)或聯合抗菌藥物(2d)用于 sbp 預防給藥;

(4)接受 sbp 預防性治療的患者可能出現反復感染,目前尚無理想的抗菌藥物預防治療策略(2d)。

3. 其他抗菌藥物預防性給藥策略

(1)建議 icu 患者使用鼻內莫匹羅星和氯己定液去定植,并將之作為醫院管理的一部分,用以降低血流感染的發生率(2b);

(2)為降低中心靜脈置管相關感染率當導管留置時間>5 天時,推薦使用抗菌藥物浸漬導管(1a)。

4. 感染并發癥的治療

推薦根據特定病原體類型采用相應抗菌藥物治療;若病原體未定,應根據患者臨床病程進行持續評估與治療(1b)。

5. 真菌感染治療

(1)不推薦治療無癥狀念珠菌菌尿患者(1d);

(2)對于插管病人,若痰中驗出真菌或另一無菌部位支氣管肺泡灌洗液(bal)真菌培養陽性,推薦應給予抗真菌治療(1b);

(3)對于 icu 患者接受抗菌藥物治療 48 小時無改善,并處于真菌感染流行率>5% 的地區,或存在進展為侵襲性真菌感染風險者,推薦應給予抗真菌治療(1d)。

凝血功能改變的管理

1. 臨床和實驗室檢測評估出血和血栓風險

(1)國際標準化比值(inr)并不能對肝硬化患者凝血功能做出充分評估(2b);

(2)不推薦常規預防性使用新鮮冰凍血漿(ffp;1b);

(3)建議存在活動性出血時,應維持血小板計數在 50×109/l 以上(2c);

(4)推薦血紅蛋白低于臨界值 7 g/dl 時行輸血治療(1a);補充促紅細胞生成素對于未合并慢性腎臟病患者并無作用(1b);

(5)對于接受肝移植及其他大型手術(如心臟、嚴重創傷)者,應考慮進行血流粘彈性檢測。該檢測對于 icu 或創傷性操作前的作用仍需進一步評價(2c);

(6)建議對于閉塞性門靜脈血栓形成且未合并出血風險因素者,使用普通/低分子量肝素抗凝治療(2c)。

2.?輕微侵入性操作出血風險管理

(1)建議在進行輕微侵入性操作前補充血小板至 50×109/l 以上水平(2c);

(2)手術操作期間,應考慮行血流粘彈性檢測指導管理凝血(2c);

(3)對于存在明顯出血或在侵入性手術操作期間,建議維持纖維蛋白原在>1.5 g/l 水平(2c)。

3. 新型凝血藥物的作用

(1)建議侵入性操作前、血流粘彈性檢測指導下,使用凝血酶原復合物濃縮制品(2d);

(2)不推薦常規使用血小板生成素受體激動劑(1b);

(3)對于失代償期肝硬化出血患者,當懷疑或證實為纖溶亢進時,建議使用抗纖維蛋白溶解療法(氨甲環酸或ε-氨基己酸)。雖然該方法安全,但其臨床有效性尚未經驗證(2c)。

神經功能障礙的管理

1. 肝性腦病的診斷

(1)建議僅在肝性腦病首次發作時出現以下情況時使用腦電圖檢查(2d):癥狀發作突然且嚴重;存在局部神經系統體征;針對誘發因素和/或降氨治療后,患者未見明顯改善時。

(2)當肝硬化患者出現神志不清、定向力障礙或昏迷時,檢測空腹血氨水平對診斷有所幫助(2d)。

2. 肝性腦病的分級

(1)推薦使用 west-haven 標準,同時采用肝性腦病臨床分期量表(chess)、肝性腦病評分流程(hesa)或修訂版定向力評估量表(mo-log)進行細化評估(1c);

(2)推薦采用 glasgow 昏迷量表(gcs)指導使用氣道保護措施(1b);

(3)建議頭部影像學檢查及腦電圖僅用于排除其他病因,特別是當治療無效時(2d)。

3. 肝性腦病的治療

(1)推薦使用乳果糖初步治療肝性腦病,同時密切監測血電解質水平和腸梗阻進展(1c);

(2)不推薦使用新霉素、l-鳥氨酸 l-天門冬氨酸、靜脈滴注白蛋白或瀉藥用于肝性腦病的治療(1d);

(3)建議藥物治療無效的腦病患者進行白蛋白透析治療(2c);

(4)推薦使用肝性腦病特殊治療藥物如乳果糖和利福昔明,用于預防肝性腦病的反復發作(1a)。

4.?插管與鎮靜

(1)推薦對 gcs<8 分者給予插管處理(1d);

(2)推薦采用短效鎮靜藥物進行鎮靜處理,但要避免使用苯二氮卓類藥物(1d)。

查看信源地址

編輯: 羅妍

發貼區
昵稱|
注冊
 歡迎您! | 退出

網友評論僅供其表達個人看法,并不表明山藥網同意其觀點或證實其描述。

可以輸入300個字

返回頂部↑
網站簡介 | 網站地圖 | 人才招聘 | 法律聲明 | 聯系方式
Copyright © 2010-2016 www.sunyet.com 版權所有 神農山藥網 - 健康門戶網站
粵ICP備10229438號-1 | |