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實習醫生日記之頑固失眠

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實習醫生日記之—妊娠劇吐

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實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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2016 AACE/ACE:亞臨床甲功異常篩查與預后

字號:T|T|T
摘要:提倡積極發現病例對可能患有甲狀腺疾病的患者進行積極的檢查使其從診斷和治療中獲益

臨床上,不難診斷出甲狀腺功能減退癥和甲狀腺功能亢進癥,從而對其進行安全、經濟的治療。各項指南也對如何、何時進行促甲狀腺激素檢測從而診斷甲狀腺功能異常進行了相關的指導推薦。但對于絕大多數還處于亞臨床狀態的甲狀腺功能異常,目前尚缺乏治療益處及潛在風險的相關證據,因而美國預防服務工作組(uspstf)并未認可關于甲狀腺功能異常篩查的推薦。

為此,美國臨床內分泌醫師協會(aace)擔心這一舉措會對臨床上進行甲狀腺功能異常的篩查造成影響。由于缺乏特異性臨床癥狀,診斷甲狀腺功能異還得常常借助于生化檢查結果。所以,aace 甲狀腺科學委員會起草了這份白皮書,強調了在臨床上篩查和基于病史檢測 tsh 的重要區別。

在過去的 2 年中,包括美國甲狀腺協會(ata)、美國臨床內分泌醫師協會(aace)在內的各項業內指南已對如何、何時進行 tsh 檢測從而診斷出潛在的甲狀腺功能異常進行了推薦。詳見表 1。 ? ?

表 1. 8 個組織關于無癥狀性成人甲狀腺功能異常篩查的建議

組織

篩查建議

美國病理學家協會

50 歲以上女性就診時均應篩查,所有老年患者住院時均應篩查,且至少五年一次

美國家庭醫師學會

60 歲以上應進行篩查

美國婦產科學會

高危女性人群(患自身免疫性疾病、有甲狀腺疾病家族史)應在 19 歲時開始篩查

美國內科醫師協會

年齡 ≥ 50 歲的女性、偶然出現提示甲狀腺疾病可能的臨床癥狀應進行篩查

美國預防服務工作組

沒有足夠的證據支持或反對篩查

英國皇家醫師協會

不推薦對健康成人進行篩查

美國臨床內分泌學家協會/美國甲狀腺協會

積極發現病例

拉丁美洲甲狀腺協會

積極發現病例


積極發現病例

目前,各大指南也并不推薦總體人群均進行甲狀腺功能減退的篩查,但已有充足的證據支持進行甲狀腺功能減退的病例發現:

1. 甲狀腺功能異常常見的并發癥及合并癥,包括有無甲狀腺疾病的家族史、已確診的自身免疫性疾病、貧血、染色體疾病、頸部放射史、甲狀腺手術史和高泌乳素血癥(表 2)。

2. 可能會引起甲狀腺功能異常的藥物,包括胺碘酮、鋰、酪氨酸激酶抑制劑(舒尼替尼、索拉非尼)。此外,其他一些藥物如α-干擾素、白介素-2 也可能會影響甲狀腺的自身免疫,進而導致甲功異常(表 2)。

表 2? 關于積極發現病例的適應證

◆ 患有以下免疫系統疾病:

1 型糖尿病

多內分泌腺自身免疫綜合征

乳糜瀉

白癜風

j?gren 綜合征

兒童關節炎、風濕熱

類風濕性關節炎

系統性紅斑狼瘡

惡性貧血

◆ 一級親屬中存在自身免疫性甲狀腺疾病

◆ 貧血:

普通類型貧血

β重型地中海貧血

老年貧血患者

fanconi 貧血

同種異體造血干細胞移植

◆ 非免疫因素的原發性和中樞性甲減

遺傳學異常:

唐氏綜合征

特納綜合征

◆ 頸部放射史及碘 131 治療史

◆ 甲狀腺手術史或功能異常史

◆ 甲狀腺查體異常

◆ 高泌乳素血癥

◆ 精神疾病

◆ 心血管健康狀況

◆ 肺動脈高壓

◆ 藥物:

胺碘酮

酮康唑 a

α-干擾素

白介素-2

酪氨酸激酶抑制劑

◆ 骨質疏松

注:上標「a」表示 尚存在爭議。


預后

最需要注意的是,亞臨床狀態的甲狀腺功能異常(ft4 和三碘甲狀腺氨酸水平正常,但 tsh 水平增高或減低)已對心血管系統存在不利影響,會增加患心血管疾病的危險因素。

甲狀腺功能減退對心血管系統存在危害這一點眾所周知,但最近的證據表明,亞臨床甲減(即 tsh 水平升高,ft4 水平正常)已開始影響心血管疾病的發病率和死亡率。

低密度脂蛋白(ldl)受體表達和膽固醇代謝是依賴于甲狀腺激素的生理過程。因此,國家膽固醇教育計劃建議 ldl>160 mg/dl 的患者應檢測甲狀腺功能。

最后,有甲狀腺疾病家族史、新發房顫或心動過速、不明原因體重減輕、肌無力或勞力呼吸困難的患者應注意篩查有無甲狀腺功能亢進癥。亞臨床甲亢(tsh 水平抑制,ft4 和三碘甲腺原氨酸水平正常)是骨質疏松的危險因素之一,會增加骨折和不良心血管事件的發生風險。

表 3. ? 需考慮 tsh 檢測的相關疾病的 icd

診斷

icd-9

icd-10

腎上腺功能不全

255.41

e27.1

焦慮癥

300.00

f41.8

禿頂

704.00

l66.9

貧血,原因不明

281.9

d59.9

房顫

427.31

i48.91

心律異常,不明

427.9

i49

皮膚質地改變

782.8

r23.4

充血性心力衰竭

428.0

i50.2

便秘

564.00

k59.0

癡呆

294.8

f03.9

眼球突出

376.3

h05.20

1 型糖尿病

250.01

e10.9

痛經

625.3

94.6

心力衰竭


i50

高膽固醇血癥

272.0

e78.0

大便增多


r19.4

手汗癥

785.0

r61

高血壓

401.9

i10

混合性高脂血癥

272.2

e78.2

乏力

780.79

r53.8

肌病,不明

359.9

g72.9

神經質

799.2

r45.0

qt 間期延長

794.31

i45.81

心動過速

785.0

r00.0

出汗(過度)

078.2

r61

白癜風

709.01

l80

體重增加

783.9m

r63.5

體重減輕

783.21

r63.4

縮寫:icd = 國際疾病分類


總結

aace/ace 非常贊同 uspstf 的觀點, 目前確實缺乏充足證據來支持非妊娠群體篩查甲狀腺疾病。考慮到甲狀腺功能異常的嚴重程度,若為此開展一項大規模、設計合理的前瞻性安慰劑對照的臨床試驗,在倫理上是不可行的,而且那些基于甲功輕度異常的前瞻性研究在短時間內不會有結果。

所以 aace/ace 認為,在臨床工作中,臨床醫生若遇到上述非特異性癥狀時,應考慮到甲狀腺功能異常的可能性。同時,aace/ace 提倡積極發現病例,對可能患有甲狀腺疾病的患者進行積極的檢查,使其從診斷和治療中獲益。

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編輯: 張開平

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