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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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接臺手術該怎么做?麻省總醫院一起醫療糾紛引發的思考

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摘要:放手不放眼放眼不放心

對于外科醫生來說,主刀教授(包括主治一助),在完成主要部位關鍵手術操作后,進行接臺(跳臺、飛臺)手術,由助手及住院醫生或實習生完成難度較低的手術部分,在我們的觀念中,可能是天經地義的事情。

然而,最新發生在美國的醫療糾紛給了我們新的思考,接臺手術應該怎么做?

發生在美國頂級醫院的醫療糾紛

這例醫療事件發生在美國臨床綜合排名第一的麻省總醫院(mgh),一名 41 歲男性患者(tony meng),在麻省總醫院進行了一例復雜的脊柱手術(椎體次全切除術),術后發生了截癱。

接臺手術該怎么做?麻省總醫院一起醫療糾紛引發的思考
圖為?tony meng 和他的兒子,轉自 boston globe

盡管這是在臨床已知的,嚴重的手術并發癥可能,患者還是起訴了醫院及醫生。這本來是一例標準的美國式的醫療糾紛,通過律師(而不是醫鬧)來解決這一問題。

然而,在隨后的調查中,患者發現,當時的主刀醫生同時進行了兩臺手術(concurrent surgery)。這就意味著,患者的手術并發癥,或者可能的手術意外,有可能是在主刀醫生不在情況的情況下發生的,這一證據一下子引起了軒然大波。

在已經揭露的手術記錄單上,被起訴的 dr. kirkham wood 醫生在早晨 7:42 進行了第一臺的骨科手術(70 歲女性完全脊柱骨折),15 分鐘后,他的名字出現在第二臺手術(tony meng)的手術記錄單上,根據手術記錄顯示,這兩臺手術重合部分高達 7 小時。

但是在 wood 醫生自己的手術記錄單上,他寫到「present for the entire case」(全程完成手術),這一證據對醫生,以及對整個 mgh 手術系統相當不利。在輿論的壓力下,mgh 也承認了這一證據。并承諾要求今后所有手術必須記錄醫生進出手術室,以及在手術室具體操作時間。

全美著名的 boston globe(波士頓環球時報)為此進了一項專題報道《clash in the name of care》,不同于國內某些媒體喜歡片面取證報道,其采訪了這例醫療糾紛的各個當事者,包括患者、主刀醫生、麻醉醫生、護士及醫院管理人員,然后盡可能地全面還原了這例醫療糾紛是如何發生的,點此可查看全文>>

同時,美國著名的學術期刊 jama 雜志,也在上周發出了這一事件的跟進報道,與 boston glonbe 不同的是。它更關心的是,接臺手術是否會帶來手術風險,以及如何解決這些可能的問題。

與次同時,丁香園站友們也在論壇討論了這一事件,并結合中國國情,對相關問題進行了深入交流。

傷害已經造成,訴訟仍在進行。我們需要做的,是弄清接臺(連臺)手術,是如何發展起來的,是否真的存在風險,以及如何規避這些風險。

接臺手術為什么存在?

1. 接臺或者連臺手術,是在外科學發展的過程中自然產生的。

外科手術由于其職業的特殊性,既有團隊性,又有領袖屬性。

團隊性指任何一臺手術都是整個一個手術團隊,主刀醫生、一助、二助、住院實習醫生、麻醉醫生、術后護理等共同完成,缺一不可的;

領袖性指處于金字塔塔尖的主刀教授總是稀缺的,我們經常能聽到某一教授「快刀」、「神刀」、「飛刀」,別人不能做,不敢做的手術,他總是能拿下。

「人生路漫漫,關鍵處只有幾處」,對于外科手術也是如此。當領袖性的醫生,完成了手術關鍵部分,我們就可以松一大口氣,一臺手術的大多數操作,真的只是在為那關鍵的幾步做鋪墊或者收尾。

如果這樣的醫生把一臺手術如果從頭做到尾,這可以說是對技術資源的浪費。

2. 外科學科離不開操作經驗的傳承。

「眼過千遍,不如手過一遍」,刀法都是在一天天的磨練中臻于郅治的,若真如第 1 條所說,領袖性的主刀醫生把一臺手術如果從頭做到尾,低年資的醫生何時能夠真正學到技術?等現在的主刀醫生年紀大了拿不動刀了,豈不會出現技術的斷層?

如果沒有接臺手術,連臺手術這樣的模式,年輕醫生真刀真槍操作的時間更少,更不利于整體外科手術的傳承和發展。

3.?與美國不同,中國接臺手術,很多時候是迫不得已。

由于手術量太多,手術室和手術醫生數量卻嚴重不足。外科醫生超負荷勞動,為了完成手術量,不得已進行連臺接臺手術。

差不多每名實習醫生都有這樣的經歷:主刀早已下臺(或接臺),只有自己和住院總(或者是進修醫生)縫皮,而同時還被麻醉醫生和器械護士不停的催促。

與外科醫生相比,中國麻醉醫生的接臺問題也值得關注,麻醉醫生每天的工作量更大,手術臺數更多。這不但導致了中國麻醉醫生猝死,亞健康事件經常出現,也可能會造成嚴重的手術問題。

聽聽站友的發言

為了使我們的文章更符合中國國情,更能表達出中國醫生的態度。我們在丁香園論壇普外、骨科、胸外、麻醉等版面進行了宣傳討論,里面有很多發言相當精彩,我們擇優摘選分享給各位。

@w***u ?

醫院越大,這方面情況越多,從對病人負責,對自己負責來說最起碼要做到放手不放眼。而若要求直接從頭做到尾,我們的工作安排恐怕不能滿足廣大患者的就診需要。

為解決這方面問題,是否能在院內的診療規范或流程中明確術者必須做的步驟。我們曾遇家屬發現主刀醫生沒上臺而致家屬不滿,好在病人如期康復而不了了之。

@j***c

這個問題一定要冷靜的看待。看來老美也不乏醫鬧,或者有醫鬧思維的人。

首先,需要鑒定這個事情的性質,以及患者癱瘓的關鍵點在哪。如果的確是醫生操作失誤,或者是違反醫療原則的操作導致了患者不應有的術后并發癥,該誰的責任,就是誰的責任,主刀、助手、麻醉,有問題的一個跑不了。

其次,這個事情的主要責任在哪個地方,至少在這個文章中根本沒有說。這個時候將板子打在主刀一個人身上,很是有失偏頗。

一臺手術,是由主刀,助手,洗手,麻醉,巡回等多個系統的人員共同完成。當然主刀在其中占主導作用,但手術并非由主刀一人完成。主刀完成核心步驟,助手完成非關鍵步驟有何不可?不然,那請問助手該干什么?主刀一人手術,助手在一旁吶喊助威么?要讓主刀從消毒開腹做到縫皮,助手干什么?

這個事情很悲劇,但是一個偶然。就像樓上戰友說的,主刀要評估助手的能力,放手不放眼。要讓主刀從頭做到尾,手術過程中完成 100% 的動作根本不現實。

@螞***4

好像大醫院都做不到主刀醫生做到放引流管、關腹。主刀醫生通常一天排兩臺、三臺手術,把關鍵步驟做完了就趕緊轉到另一臺去做關鍵步驟,像膽腸吻合、放引流管這些都是留給進修醫生,不出事則已,出了事都是帶組醫生不對,走的太早了。

然后有一個大家都認同的辦法,「主刀醫生可以放手不放眼,看著年輕醫生做到底」,這樣主刀醫生不至于過度疲勞,年輕醫生也得到鍛煉,有不當之處能及時發現、解決,病人不至于出并發癥。

@p***d

我是麻醉科醫生,同意這位手術醫生的做法,不管「接臺」與否,在一旁堅持看下級醫生繼續手術,直至抬病人上推車的做法。

主刀決定病人一切(說了算的意思),在主刀全面負責制度下,誰主刀手術誰負總責,名正言順;手術助手、器械護士和麻醉醫師只是配合手術順利進行,手術助手還有順便學習手術技巧的內容,所以,論責任,主刀者還是主要承受者,即使中途離開了手術臺,責任還是主刀者的,手術助手沒有「分段」承擔的責任的吧?

本例是脊柱手術后截癱,嚴重并發癥,要分析構成截癱的主要原因,手術損傷、粗糙、脊柱固定不穩、創面出血壓迫脊髓等,都是手術者應該首先考慮的內容;搬運不當導致脊髓扭曲損傷,也是原因。

在美國,顯然是由保險公司組織專家來論述「接臺」確定合理與否問題。在我國,可能是「權威」說了算?

@liyongzhan 戰友

主刀醫生提前下臺的現象極其普遍,也是可以理解的,一臺手術下來壓力最大、最累的肯定是主刀醫生。不管是去接著做別的手術,還是下來休息,都是無可厚非的,大家都是人,精力有限,不可能從切皮到縫口都要求一個人干。更何況年輕醫生還需要逐步提高,否則機會從哪里來?

?所以,我認為主刀跳臺應該理解和接受,但建議注意以下幾點:

(1)一定要交給信得過的,可以勝任的助手;

(2)如果沒別的急事不要離開,也就是放手不放眼;

(3)離開手術室前,交代臺上醫生剩余步驟的關鍵點。

以上內容來自丁香園論壇,內容有刪減,點此可進入論壇查看全文>>

如何進行接臺手術,我這樣建議

在整體大環境仍很艱難的中國,如何規避接臺手術風險,保證患者手術安全,也保證整體手術團隊的安全呢?結合 jama 社論和丁香園論壇反饋,綜合這樣的建議,希望能幫到大家。

對于整體手術團隊:建議對接臺或有可能連臺手術完善記錄,,準確記錄主刀醫生上、下臺的時間,明確手術責任。術前知情同意中告知患者有可能的接臺手術行為并解釋。

對于主刀醫生:「放手不放眼,放眼不放心」是老一輩傳下來的傳統,如果不是趕時間,盡量做到這一點。如果放手的話,一定要找到自己信任的助手完成,切忌沒有經驗的醫生獨自完成手術。

對于主治醫生:起到承上啟下的作用,做好整個手術團隊的溝通。

對于一線醫生,實習住院醫生:術前認真學習準備,在每一臺手術中認真學習,努力讓自己成為團隊中值得信任的一員。在手術最后,即使是縫皮這樣的工作,也一定切忌趕快趕急,牢記患者的健康比一切都重要。

編輯: 程培訓

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