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實習醫生日記之頑固失眠

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今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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這 7 種骨盆髖部骨折 80% 的骨科醫生都會漏診

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摘要:這些髖部骨折易被漏診

急診經常可以見到摔倒或車禍后髖部疼痛的患者。除了查體,常規都會進行影像學檢查如骨盆前后位、髖關節正側位 x 線片等。在一些醫院,急診攝片影像科并不會立即出具診斷報告,值班醫生需準確判斷,避免漏診,尤其在當下復雜的醫療環境中,挑戰巨大。

對于這類患者的 x 線片,需仔細觀察雙側股骨頭及關節間隙的對稱性、髖臼及淚滴的完整性、以及 4 個重要骨性標志(代表前柱的髂恥線,代表后柱的髂坐線、髖臼前緣和髖臼后緣)的連續性。

盡管仔細檢查和評估,仍有一些外傷后髖部疼痛的患者,存在 x 片上難以發現的隱匿性髖部骨折。這種情況下,可以選擇對骨髓水腫高度敏感的 mri 進行隨訪(圖 1)。

這 7 種骨盆髖部骨折 80% 的骨科醫生都會漏診
圖 1 長跑運動員股骨隱匿性、應力性骨折。a 為髖部正位片,雖未見明顯骨折,但股骨頸基底部可見一模糊的線性硬化帶(箭頭)b 為 mri 冠狀位 stir 序列掃描,示股骨頸應力側可見一線性低密度信號影,周圍包繞骨髓水腫的高密度影

從這個案例來看,長期運動的患者,如果出現髖部疼痛,x 線即使無特殊表現,也應考慮應力性骨折的可能性。

髖臼骨折

髖臼骨折最常見的類型是髖臼后壁骨折,幾乎占髖關節骨折的 1/4,且常常合并髖關節后脫位。由于骨性結構重疊,可能肉眼看上去覺得非常輕微的骨折,事實卻并非如此。髖臼后緣中斷常常是髖臼后壁骨折的一個特征(圖 2)。

這 7 種骨盆髖部骨折 80% 的骨科醫生都會漏診
圖 2 為髖臼后壁骨折伴髖關節脫位患者。a 右側髖關節 x 線片示股骨頭后方可見一骨折線(箭頭),髖臼后緣中斷。b 左側髖關節 x 片對照可見髖臼后緣連續(箭頭)。c? ct 三維重建圖像示髖臼后壁缺損,可見旋轉、移位的骨折塊(箭頭)

恥骨骨折

具有持續損傷因素的恥骨支骨折,可能看似輕微,尤其是合并骨質疏松的患者。因此,特別需要注意皮質缺損和骨密度改變。長跑運動員易發生恥骨應力性骨折,常常發生在靠近恥骨聯合的下支。由于這些骨折為非移位骨折,所以常常被忽視。

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圖 3 自行車事故患者,側方受力的髖臼前柱/恥骨骨折。a 正位平片示右側髂恥線輕微中斷(實箭頭),此處異常最初并未發現。此外,右下方其實還有一處輕微恥骨支骨折(空箭頭)。b 10 天后行骨閃爍顯像證實了髖臼前柱骨折和側恥骨下支骨折(箭頭)。值得注意的是,左側前柱亦存在異常

兒童撕脫性骨折

撕脫性骨折常在體育運動時由于肌肉強烈收縮引起。圖 4 為容易發生兒童撕脫性骨折的部位。

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圖 4 兒童撕脫性骨折的危險區

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圖 5 兒童撕脫性骨折。正位片(a)和斜位片(b)示從髂前上棘撕脫的骨折碎片(箭頭)。正位片(c)和另一個患者的蛙式位片(d)示右側坐骨支皮質毛糙,腘繩肌腱撕脫損傷(如 c 和 d 空箭頭所示)

股骨頭骨折

股骨頭骨折常與髖關節脫位有關。需要注意的是那些既不是因剪力損傷也不是因直接暴力作用造成的骨折。這些類型的骨折可能十分輕微。提倡應用 ct 檢查,不僅可診斷骨折,而且能評估關節內骨折碎片的位置(圖 6)。

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圖 6 股骨頸骨折伴髖關節脫位。a 股骨頭上外側輪廓缺失(空箭頭)注意嵌入上方關節間隙的骨折碎片(黑色箭頭)b 冠狀位 ct 多維重建(mpr)證實骨軟骨碎片(白色箭頭)和關節上方的另一個碎片(空箭頭)

股骨近端骨折

股骨頸骨折常發生在老年人,頭下型骨折最常見,但是當股骨外旋或有明顯的關節炎骨贅形成時,骨折較難發現。此外,肥胖和骨量減少增加髖部 x 片診斷難度,所以需格外注意。

因骨結構重疊影響,股骨轉子骨折發生輕度移位時亦很難發現,加做一個不同角度的 x 線片有助于診斷(圖 7)。

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圖 7 摔倒后股骨大轉子骨折。a 正位片初步檢查未發現明顯骨折,進一步檢查發現大轉子上方皮質中斷(箭頭)。b 蛙式側位片示骨折分離,尤其是后方(箭頭)。初步檢查時忽視了這一點,是因為股骨頸未能充分顯示

股骨頸應力性骨折

股骨頸應力性骨折在參加耐力運動的運動員中常見,且常發生在股骨頸壓力側。股骨頸基底部發現一垂直于骨皮質的線性硬化帶可診斷這種類型的疲勞性骨折(圖 8)。

這 7 種骨盆髖部骨折 80% 的骨科醫生都會漏診
圖 8 長跑運動員股骨頸應力性骨折。x 片(a)和冠狀位 ct 多維重建(b)圖像示穿過股骨頸內側皮質中的透亮區(箭頭),周圍硬化。骨折垂直于皮質

股骨頸張力側的應力性骨折有可能發展為完全骨折(圖 9)。

這 7 種骨盆髖部骨折 80% 的骨科醫生都會漏診
圖 9 進食障礙患者股骨頸應力性骨折的張力側。a 正位片示股骨頸完全骨折。b 2 周前的 x 片示局部骨量減少,正是后來發生骨折的位置(箭頭)

非典型股骨骨折

另一種易漏診的骨折是非典型股骨骨折,這種骨折與長期服用雙膦酸鹽相關,常發生在使用雙膦酸鹽 3 年以上的患者。前驅癥狀表現為腹股溝痛或大腿痛的患者中,60%~70% 被錯誤地認為由腰背痛或髖關節炎引起。

這種骨折的一個典型表現為火山口狀骨膜隆起及一橫行透亮帶。值得注意的是,超過 50% 的患者表現為股骨干完全骨折。由于 50%~60% 的患者會累及雙側,所以一旦一側下肢確診,需行對側下肢檢查。

這 7 種骨盆髖部骨折 80% 的骨科醫生都會漏診
圖 10 老年患者長期服用雙磷酸鹽引起的骨折。a 髖部正位片,箭頭所示,股骨外側皮質存在橫行透亮帶。b 后續的股骨 x 線片示局灶性骨膜反應,以及此類骨折的特征性表現-火山口狀骨膜隆起(箭頭)。c mri 冠狀位 stir 序列掃描示相應骨折平面的骨髓水腫表現

以上病例引自 radiol clin n am 53 (2015) 737–755,yu,ohio。

綜上,有幾點值得注意:

1. 特別注意應力性骨折的高危人群,早期在 x 線上可能很難發現明顯的異常表現,密切隨訪、必要時 mr 檢查;

2. 肥胖、骨質疏松、急診攝片質量不高時尤其需要警惕,多做雙側對照,有疑點時,加做 ct、mr,至少應該考慮到相關的可能性,病情告知時留后路;

3. 撕脫性骨折,尤其是髂前下棘骨折,漏診很常見;

4. 服用雙磷酸鹽類藥物 3 年以上的患者,發生不典型骨折可能性較大,出現腹股溝、大腿疼痛不要放過,一側骨折后,半數以上都會繼發對側骨折,需提前防范。

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編輯: 劉芳

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