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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

實習醫生日記之豬蹄腳

組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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遇到大咯血就著急治療?切莫忽視「病史采集」

字號:T|T|T
摘要:一個令人意想不到的大咯血病例不能忽視的病史采集

本病例由站友 flingbird6 于 2015-01-30? 發布在丁香論壇上,結局令很多站友意想不到。站友們感嘆:所有的病例討論也好,最終診斷也罷,我們都忽略了老師經常強調的,也是非常重要的一環:病史采集。尤其對于急診專業的同行,病史采集需要全面而迅速,這對于急診醫師來說既是要求也是挑戰。

急診大咯血案例 ? 病因不明很糾結

簡要病史:患者,女,30 歲,4 小時前中餐后突然出現咯血,量不多,急送當地縣醫院,經數小時搶救,咯血不止。當時拍胸片未見異常。下病危,轉院。

患者手涼,脈弱,約 130 次;神志煩躁,面色蒼白,不能平臥,嘴角和胸前有鮮紅色血液。聽診有明顯濕羅音……進搶救室途中,再次出現咯血,約 200 毫升,并出現了淺昏迷。

送 eicu,加快補液,心電監護,留血標本,申請紅細胞、血漿、冷沉淀、血小板,鎮靜,氣管插管,接呼吸機,peep 5 cm h2o,床邊胸片,床邊心臟彩超,請介入科、呼吸科、胸外、心內會診。

胸片報告:雙肺彌漫性病變。床邊超聲:心臟無結構性改變,各瓣膜無反流,無肺動脈高壓。

什么病因?專家們一籌莫展。討論后可以排除:1. 急性左心衰:彩超心臟無結構性改變,射血分數可以,可排除;2. 肺梗塞:無肺動脈高壓,依據也不足;3. 肺炎:也沒有相關依據;4. 結核、肺癌:早期胸片壓根沒占位。6 小時過去了,出血還在繼續,輸血也在繼續,討論也在繼續……

介入科:沒有明確出血部位,堵哪個血管?

胸外科:不可能手術。

呼吸科:纖支鏡可以一試,但很危險,還不一定找到出血點,需家屬簽字。

心內科:與心衰沒關系。

輸血科:已是第 3 次下達停血通知,緊急備血已動用,在場能獻血家屬均已獻過,怎么辦?

有人提議:在氣管插管處持續慢滴血凝酶,可能有用。但是幾年前,某醫院教授曾用過,短短幾小時內就更換好幾根氣管導管,最終病人死亡。

重復詢問中找到線索?? 峰回路轉控制出血

詢問病史:再一次與病人家屬交流,病人上午因感冒使用過感冒藥(具體藥名不詳)及 4 顆阿莫西林。

繼續追問:有無青霉素過敏史,家人說好像有一次青霉素皮試過敏。難道是這個藥引起的彌漫性肺出血?結合早期胸片無明顯變化,高度懷疑該病!

峰回路轉:甲強龍 40 mg 靜推,甲強龍 500 mg 靜滴維持。1 小時過后出血明顯減少,再 1 小時,出血基本停止。

1. 咯血的原因有很多:咽喉部、氣管及其分支疾病;肺實質病變;心血管疾病;出凝血障礙;全身性疾病;不明原因病變。有報道,在咯血原因中,非結核感染約占 25%,結核占 5%,腫瘤占 28%,混合及多種原因占 13%,不明原因占 28%。所以,并不是所有的疾病你都能找到原因。本病例就是在重復詢問病史中最終找到線索,而控制出血。

2. 藥物性肺部疾病臨床表現多種多樣,缺乏特異性,因此,診斷極為困難。有的藥物可引起肺水腫,以海洛因過量最為常見,其他如磺胺類、水楊酸類也有報道;有的可引起哮喘,如 b 受體阻滯劑、acei、阿司匹林等;有的可引起彌漫性肺纖維化,這類藥物很多;還有的可引起肺血管炎,肺動脈高壓,肺肉芽腫樣反應。

本例應考慮為藥物過敏引起的彌漫性肺出血,與變態反應有關,糖皮質激素治療有效。由于該患者幾天后回到當地,育齡期女性,是否有風濕免疫疾病,未能隨訪,不得而知。

談到病因和治療:理想很美好,現實很殘酷??

1.? 有站友談到做 ct 甚至高分辨率 ct。想法很好,但對于這個病人,實施非常困難。這是一個年輕的生命,能保證在途中或 ct 過程中不會再次大咯血?如果再次咯血,能做好充分吸痰引流嗎?須知,窒息 30 秒就有可能導致心跳驟停!依賴于高科技有時很危險,所以,床邊胸片是最佳選擇。

2. 也有很多人談到介入,但是,面對胸片彌漫性改變,上了呼吸機,他們敢嗎?關于大咯血介入問題,再補充說說,咯血以支氣管動脈系統出現最常見,介入也是針對支氣管動脈進行栓塞止血。如果是肺動脈高壓引起,如果是肺淤血,如果是彌漫性肺泡出血,則無能為力。

咯血治療:防止窒息和休克是兩大主要問題

大咯血引發的窒息及出血性休克是造成患者死亡的重要原因,因此,防止窒息與休克是兩大主要問題:

(1)氣道通暢,防止窒息,這是首要目標。所以,大咯血要插管鎮靜,充分引流。盡管如此,時間長了,因引流不暢,濕化不夠仍會導致氣道高壓,但通常在幾天以后,或者是使用凝血酶肺泡灌洗后,所以,對于彌漫性肺出血肺泡灌洗要慎重;

(2)防止休克,對于急診急救,怎么止血,如何使用藥物,相信都能做到。

大咯血救治必須堅持一個中心,二個基本點。一個中心就是在監護狀態下的窒息防治,是貫穿急診整個救治過程中的首要環節。二個基本點就是急診診斷要以明確出血部位為原則,急診治療要以止血為原則。在搶救此類患者,注意到以上兩點,剩下的就是積極尋找病因。對因治療是解決問題的根本手段。在不能及時止血時,應根據病情及診治條件,積極選擇急診內鏡、介入治療或者急診手術病灶切除等。

高手在論壇? 各位大俠展風采

1. 大咯血的病因診斷十分重要。有人認為無診斷就無治療,那是因為明確病因將直接關系到大咯血患者急救策略的選擇。在考慮病因時,應從常見到少見,從呼吸系統及系統外原因如循環系統、血液系統、免疫系統疾病等全面思考分析甄別。如主動脈支氣管瘺是引起大咯血的罕見原因,就本例而言,考慮主動脈支氣管瘺的可能性不是很大。

該病例年輕女性,不明原因突發大咯血,根據其院外胸片陰性,在考慮進餐時食管/氣管/動脈血管損傷可能的同時,須高度警惕免疫系統疾病,如白塞氏病。本例不排除以大咯血為首發癥狀的白塞氏病。?

2. 盡早胸部 ct 掃描檢查。該病例院外胸片及急診床邊超聲未見異常,大致可排除心肺常見嚴重疾病所致大咯血,但并不能排除肺部某種潛在的疾病,如存在,至少不會是十分嚴重的呼吸系統疾病,在病情許可的情況下,盡早胸部 ct 掃描檢查。

研究認為,ct 能提示更多的大咯血病因,認為對大咯血病人 ct 應取代支氣管鏡為一線檢查。ct 與支氣管鏡具有互補性,病情相對穩定時優先考慮胸部 ct 掃描。病人窒息或循環不穩定則優先急診內鏡檢查,因其在檢查同時可進行止血治療。

3. 盡快控制致命的大出血。對大咯血患者,應在病情允許的范圍內做細致的檢查,盡快明確出血部位?,盡可能找出原發病因?,有外科手術治療指征者盡早外科治療,主要目的是盡快控制致命的大出血。就本例而言,選擇性支氣管動脈造影(sba)和支氣管動脈栓塞(bae)等檢查治療手段,不但可以準確地核實支氣管動脈的出血部位,而且 24 h 止血成功率為 98%,推薦樓主如有條件不妨盡早使用。

4. 下一個恰當的診斷。本例第 2 次胸片報告提示雙肺彌漫性病變,下一個彌漫性肺泡出血綜合征的診斷是否恰當?彌漫性肺泡出血綜合征是一種可由多種病因引起的肺泡毛細血管出血致使肺泡微循環血液進入肺泡內聚集的臨床綜合征。其組織學包括肺毛細血管炎?、單純的肺出血、彌漫性肺泡損傷,其中最常見的是肺毛細血管炎。

肺血管炎的炎癥侵襲各級血管,而肺毛細血管炎只侵襲肺的微循環,兩者均可見于系統性血管病和結締組織疾病。本病例是否有潛在的肺血管炎,或潛在某種結締組織疾病,如白塞綜合征、sle 等,如樓主所言難以定論。

5. 藥物過敏不能只想到皮疹和休克。還要想到藥物性肺損傷如藥物性哮喘,藥物性肺炎,藥物性肺水腫,藥物性肺纖維化等等。臨床上細胞毒藥物可引起彌漫性肺泡出血綜合征,個案報道,麻醉藥物也可引起彌漫性肺泡出血綜合征。該患者發病前有明確的服用感冒藥或 4 粒阿莫西林史,繼而大咯血,不排除藥物性肺毛細血管炎的可能性。

本例或許是藥物引起了急性肺毛細血管炎。本例甲強龍沖擊治療,1 小時過后出血明顯減少,再 1 小時,出血基本停止,且未再出血,也印證了藥物相關性彌漫性肺泡出血綜合征的臨床推斷,從治療的效果來看,至少不再考慮支氣管動脈出血的問題。本例是否存在潛在的原發性小血管炎,以及其他結締組織疾病所致的繼發性血管炎不得而知,需進一步追蹤隨訪。

6. 病史采集很重要。這種沒有基礎疾病的患者,突然咯血應該考慮肺水腫的可能,咯血的性狀對于鑒別診斷非常重要。就我自己的經驗來說,肺水腫相關的咯血,顏色由淺到深,混合非常均勻,很少見到鮮紅色的肺水腫咯血,即便到了 ards 晚期氣道內都是血的時候,也只是「血水」,而非血。血液科的患者咯血,往往有血液系統的基礎疾病,雖然也是雙肺彌漫性病灶,但血的顏色明顯要比肺水腫的深,混合也很均勻。

最后常見的支氣管擴張咯血,即便量少,也是鮮紅色的,與痰液混合的不均勻。教科書上對于咯血的鑒別診斷強調的只是與嘔血鑒別,這有點過了,咯血與嘔血分不清的情況的確不多見。倒是經常遇到同行們看見咯血就給鎮靜,對于肺水腫真的是少了一根弦。

編輯: 王妍

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