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實習醫生日記之頑固失眠

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實習醫生日記之—妊娠劇吐

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實習醫生日記之豬蹄腳

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5分鐘掌握化療后骨髓抑制的臨床處理

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摘要:骨髓抑制是化療常見的毒副反應骨髓抑制如何處理看完你就掌握了

化療是目前治療惡性腫瘤的重要方法之一,骨髓抑制是其常見的毒副反應,主要是因為對細胞的直接損傷和對骨髓基質細胞或微循環的結構或功能損傷引起,約 90% 以上經過化療的患者均會出現不同程度的白細胞下降、血小板減少和貧血。

骨髓抑制分級

臨床上將白細胞<4×109/l 稱為白細胞減少癥,中性粒細胞<4×109/l 稱為中性粒細胞減少癥;化療后骨髓抑制的分度采用世界衛生組織《抗癌藥物急性及亞急性毒性反應分度標準》,根據白細胞、粒細胞、血小板及血紅蛋白相應數值將骨髓抑制分為 5 級,如下表所示。

5分鐘掌握化療后骨髓抑制的臨床處理

一般認為,粒細胞的減少通常開始于化療停藥后 l 周,至停藥 10~14 日達到最低點,在低水平維持 2~3 天后緩慢回升,至第 21~28 天恢復正常,呈 u 型。血小板降低比粒細胞降低出現稍晚,也在 2 周左右下降到最低值,其下降迅速,在谷底停留時間較短即迅速回升,呈 v 型。紅細胞下降出現的時間更晚。兩者減少的一般規律示意圖如下所示:

5分鐘掌握化療后骨髓抑制的臨床處理


骨髓抑制處理

1. 白細胞減少的處理

ⅰ~ⅱ度白細胞減少

首選口服升白藥物治療,如 利可君(20 mg,tid,po)、鯊肝醇(50~150 mg,tid,po)。

利可君可增強骨髓造血系統功能,用于預防、治療化療或放療引起的白細胞減少癥、血小板減少及再生障礙性貧血。但有研究顯示常規劑量利可君治療白細胞減少癥療效不甚理想,提升一倍劑量(一次 40 mg,每日三次)能使有效率顯著增加,且對骨髓有較好的保護作用。

在骨髓造血組織中含量較多,可能是體內造血因子之一,用于防治因放、化療及苯中毒等引起的粒細胞減少癥,臨床應用廣泛。現在認為 鯊肝醇的療效和劑量有關,劑量過大或過小都會影響療效。鯊肝醇藥物不良反應較少。

ⅲ~ⅳ度白細胞減少癥

一般選用粒細胞集落刺激因子(g-csf)治療。一級預防性使用:一般為 3~5 μg/(kg·d),一般用 15 μg/d,通常在化療結束后 48 小時開始使用,至下一次化療開始前 48 h 停用;二級治療性使用:一般為 5~7 μg/(kg·d),一般用 300 μg/d。

有ⅳ度骨髓抑制史的患者或為保障短療程高密度化療 (如周療) 的進行常預防性使用 g-csf,常規劑量為 5 μg/(kg·d),連續用藥 2~3d 后白細胞計數即可呈現上升趨勢。少數患者有輕度的骨痛,屬于藥物副作用。但不宜隨意增加使用頻次及劑量,否則可能導致白細胞過度升高,甚至引起肺損傷、腎衰竭、精神異常、休克、脾腫大及自發性破裂等。

臨床上常同時聯合使用多種口服藥,或將多種口服升白藥物聯合粒細胞集落刺激因子同時使用,對化療后骨髓抑制的預防及治療意義重大。但聯合用藥時特別是要注意肝腎功能的變化,防止藥物性肝腎損害的發生。

2. 血小板減少的處理

加強護理

對于血小板計數輕中度減少者,可先采取一些護理措施,如減少活動、防止受傷;避免增大腹壓的動作;減少黏膜損傷的機會,進食軟食,禁止掏鼻及用力刷牙。

輸注血小板

對于ⅲ度血小板減少而且伴有出血傾向,則應輸注血小板;ⅳ度血小板減少,無論有無出血傾向,均應輸注血小板以預防出血。一般而言,每單位單采血小板可提高血小板計 10×109/l~20×109/l 左右。

重組人白細胞介素 11(rhil-11)

rhil-11 通常為 25~50 μg/kg·d,皮下注射,于化療結束后 24~48 小時起或發生血小板減少癥后,每日 1 次,療程一般 7~14 天。當血小板升至 100×109/l 時應停藥, 該藥副反應均為輕~中度,停藥后能迅速消退。

3. 貧血的處理

血紅蛋白達到 70~80 g/l 時,絕大多數患者攜氧能力正常,可以定期復查血常規,可不予特殊處理。對于化療患者,當血紅蛋白<70 g/l 且血容量正常,或伴有明顯乏力、氣短、心動過速時,是輸注濃縮紅細胞的指征;臨床上對于腎功能損害、對輸血相關風險顧慮過多或頑固性貧血患者,可用重組人促紅細胞生成素(rhepo),用法為 150 u/kg 皮下注射,每周 3 次。

當血紅蛋白大于 100 g/l 或血細胞比容大于 0.40 后應停藥。注意輸血或使用 rhepo 同時應該適當補充鐵劑和維生素 b12 等造血原料。

關于抗生素的使用

對于粒細胞減少伴有發熱的患者,應使用抗生素;對于ⅳ度骨髓抑制的患者,無論有無發熱,必須預防性使用抗生素。通常使用廣譜抗生素,特別是需要覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌,如三代或四代頭孢菌素。對發熱持續時間較長(超過 7d)的患者,考慮預防性應用氟喹諾酮類抗菌藥物,但不推薦加用抗革蘭陽性菌抗生素。

如果患者為粒細胞減少性發熱,應在粒細胞升至正常而且發熱消退至少 48 小時后停用;如果患者為ⅳ度粒細胞減少但無發熱,待粒細胞上升至正常后可停用。

編輯: 張躍奇

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