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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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高手來戰:發熱盜汗右肢麻木 不是結核你考慮是啥?

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摘要:患者男歲因發熱天右側面部右上肢麻木小時入院既往無高血壓糖尿病病史吸煙史余年平均支日

這是我在臨床工作中遇到的一則病例,患者因「發熱 5 天,右側面部、右上肢麻木 5 小時」入院,那究竟是什么原因呢,一起來看看。

病史介紹

患者,男,43 歲,因「發熱 5 天,右側面部、右上肢麻木 5 小時」入院。既往無「高血壓、糖尿病」病史,吸煙史 20 余年,平均 30 支/日。查體:t?38.3℃,血壓 112/68 mmhg,意識清,右側面部痛覺減退,鼻唇溝對稱,伸舌居中,頸軟,無腦膜刺激征,四肢肌力 v 級,腱反射存在,右上肢痛覺稍減退。病理征陰性。心肺聽診無殊,腹軟,無壓痛反跳痛。

輔助檢查:血常規:wbc?12.4x10e9/l,n?74.8%,hb158 g/l,plt?109x10e9/l。超敏 c 反應蛋白:99 mg/l,前降鈣素 2.84ng/ml,顱腦 ct:未見明顯異常。心電圖:1. 竇性心律+異位心律 2. 不完全性干擾性房室分離伴非陣發性交界性心動過速(圖 1)。初步診斷:發熱待查:呼吸道感染?? 麻木待查:病毒性腦炎?

高手來戰:發熱盜汗右肢麻木  不是結核你考慮是啥?
圖 1 入院心電圖檢查結果,提示竇性心律+異位心律

病例分析

患者有發熱,需鑒別感染性和非感染性發熱,感染性發熱主要需考慮肺部感染、腹腔內感染、泌尿系感染以及傷寒、結核、梅毒等,非感染性發熱需考慮風濕免疫性發熱及腫瘤性發熱等。

故予查胸腹部 ct,抗核抗體+anca 系列、梅毒系列、艾滋病抗體、血沉、腫瘤相關系列、血培養等指標,結果顯示:胸部及上腹部未見明顯異常,抗核抗體+anca 系列陰性,血培養、梅毒、艾滋病抗體陰性,血沉、腫瘤相關物質均正常,結合患者血象高,血沉和前降鈣素均升高,乏力、盜汗等全身癥狀較重,無腹痛,無尿頻尿急,無關節疼痛,無相對緩脈,無淋巴結腫大等癥狀及體征,考慮感染性發熱,病毒繼發細菌感染可能性大,感染部位考慮上呼吸道可能性大。

患者有右側面部及上肢麻木,需鑒別病毒性神經炎、病毒性腦炎和腦血管意外等疾病。患者入院后經營養神經治療后麻木癥狀明顯好轉,考慮病毒感染引起神經炎可能性大,予腦電圖、頭顱 mri+dwi+mra 等檢查。結果顯示:腦電圖輕度異常,顱腦 mri+dwi+mra:右側額葉、左側丘腦及左側頂葉灶狀新近腦梗塞,第五、六腦室形成(正常變異),腦 mra 未見異常(圖 2)。

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圖 2 頭顱磁共振檢查結果:箭頭所示為梗死灶

根據磁共振報告,患者右側面部及上肢麻木病因可初步判斷為腦梗死,而非病毒感染導致的周圍神經炎。那么問題來了,患者腦梗病因是什么呢?中年男性,無高血壓、糖尿病病史,有長期吸煙史,因長期吸煙導致腦梗?也不是沒有這個可能性。但是患者發熱怎么解釋呢?確定是病毒繼發細菌感染嗎?除了患者有乏力、盜汗等全身癥狀,似乎也沒有足夠的證據支持。會不會腦梗和發熱有關?

既然診斷一時陷入僵局,我們不妨按腦梗常見病因逐一排查。腦梗常見病因包括動脈粥樣硬化(比如頸內動脈和椎-基底動脈系統血管粥樣硬化導致血管狹窄或血栓形成)、心源性栓塞(比如心房顫動、心臟贅生物脫落等)、小動脈病變(比如糖尿病小血管病變、腔隙性腦梗等)、明確病因性(比如腫瘤、梅毒等)、隱匿性腦卒中(反常栓塞、主動脈硬化等)以及不明原因性腦梗。

患者無高血壓、糖尿病,外周血管 b 超提示雙側頸動脈、鎖骨下動脈、下肢動脈均正常,動脈粥樣硬化以及糖尿病小血管病變導致腦卒中可能性較小,患者梅毒和腫瘤系列陰性,不支持梅毒性血管炎和腫瘤栓塞等,患者顱內多發新近梗死灶,會不會是心源性栓塞呢?而且感染性心內膜炎可以有發熱、盜汗,瓣膜贅生物脫落也可以導致腦血管栓塞。因此,懷疑患者可能患有感染性心內膜炎,腦梗病因可能為瓣膜贅生物脫落。

故進一步行經食道心臟超聲檢查(tee),結果顯示主動脈瓣上多發高回聲灶(贅生物考慮),主動脈瓣脫垂伴中重度反流(圖 3)。至此,患者診斷明確,最后診斷為:感染性心內膜炎,主動脈瓣脫垂,腦栓塞。予心內科及心外科會診,建議抗感染治療 4 周后換瓣手術。

高手來戰:發熱盜汗右肢麻木  不是結核你考慮是啥?
圖 3 tee 檢查結果箭頭示贅生物,多普勒見主動脈瓣中重度反流

診治體會

1.? 發熱待查往往在臨床上經常碰到,其病因很多,主要分為感染性和非感染性,通過病史、查體、檢查排除常見病因后需要考慮感染性心內膜炎等不常見的疾病。

2.? 患者入院心臟查體無殊,聽診未聞及雜音,經胸心臟超聲提示主動脈瓣輕度反流,故未考慮感染性心內膜炎可能性,但 tee 證實主動脈瓣脫垂后心臟聽診可聞及舒張期嘆氣樣雜音并向心尖部傳導,提示兩種可能:第一是瓣膜破壞速度快,數天內從輕度反流變成中重度反流(多見于急性感染性心內膜炎);第二,入院查體不仔細,未能聽出心臟雜音,心臟超聲檢查不仔細。不管是哪種可能性,我們平時都應該注重查體,觀察體征變化情況。

3.? 在臨床工作中,有些疾病往往表現不典型,我們需要拓寬診斷思路,綜合多方面信息從而確定最終診斷。

題外話

患者住院期間,某天訴盜汗嚴重,已持續 1 月余,恰巧筆者當天在丁香園上看到一篇題為「天氣又不熱,但一到晚上就大汗淋漓?你可能有病」? 這樣一篇講述「盜汗」的文章,里面提到很多引起盜汗的原因,包括絕經期、感染、惡性腫瘤、藥物、激素紊亂等等,其中感染里面就包括了心內膜炎,當時已經懷疑患者可能是感染性心內膜炎了,當筆者看到心內膜炎引起盜汗的時候,就想這不都可以解釋了嗎,結果 tee 報告一出,真的是感染性心內膜炎。

編輯: 任楊源

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