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實習醫生日記之頑固失眠

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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肺癌

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摘要:原發性支氣管癌簡稱肺癌為起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤原發性支氣管癌簡稱肺癌為起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤

原發性支氣管癌(primary bronchogenic carcinoma),簡稱肺癌(lung cancer),為起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。

1 按解剖學部位分類

  1. 中央型肺癌: 發生在段支氣管至主支氣管的肺癌稱為中央型肺癌,約占 3/4,較多見鱗狀上皮細胞癌和小細胞肺癌(small cell lung cancer, sclc)。

  2. 周圍型肺癌: 發生在段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌,約占 1/4,多見腺癌。

2 按組織病理學分類

肺癌的組織病理學分類現分為兩大類:

  1. 非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, nsclc)

    1. 鱗狀上皮細胞癌(簡稱鱗癌):包括乳頭狀型、透明細胞型、小細胞型和基底細胞樣型。典型的鱗癌細胞大,呈多形性,胞漿豐富,有角化傾向,核畸形,染色深,細胞間橋多見, 常呈鱗狀上皮樣排列。電鏡檢查癌細胞間有大量橋粒和張力纖維束相連接。以中央型肺癌多見,并有向管腔內生長的傾向,早期常引起支氣管狹窄導致肺不張或阻塞性肺炎。癌組織易變性、壞死,形成空洞或癌性肺膿腫。鱗癌最易發生于主支氣管腔,發展成息肉或無蒂腫塊,阻塞管腔引起阻塞性肺炎。有時也可發展成周圍型,傾向于形成中央性壞死和空洞。

    2. 腺癌:包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、細支氣管-肺泡細胞癌、實體癌黏液形成。典型的腺癌呈腺管或乳頭狀結構,細胞大小比較一致,圓形或橢圓形,胞漿豐富,常含有黏液,核大,染色深,常有核仁,核膜比較清楚。腺癌傾向于管外生長,但也可循泡壁蔓延,常在肺邊緣部形成直徑 2-4 cm 的腫塊。腺癌早期即可侵犯血管、淋巴管,常在原發瘤引起癥狀前即已轉移。肺泡細胞癌或稱細支氣管肺泡癌,有人認為它是分化好的腺癌之一,發生在細支氣管或肺泡壁。顯微鏡下通常為單一的、分化好、帶基底核的柱狀細胞覆蓋著細支氣管和肺泡,可壓迫形成乳頭皺褶充滿肺泡。這一類型的肺癌可發生于肺外周,保持在原位很長時間。或呈彌漫型,侵犯肺葉的大部分,甚至波及一側或兩側肺。

    3. 大細胞癌:包括大細胞神經內分泌癌、復合性大細胞神經內分泌癌、基底細胞樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細胞癌、伴橫紋肌樣表型的大細胞癌。可發生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。細胞較大,但大小不一,常呈多角形或不規則形,呈實性巢狀排列,常見大片出血性壞死;癌細胞核大,核仁明顯,核分裂象常見,胞漿豐富,可分巨細胞型和透明細胞型,透明細胞型易被誤診為轉移性腎腺癌。其診斷準確率與送檢標本是否得當和病理學檢查是否全面有關,電鏡研究常會提供幫助。大細胞癌的轉移較小細胞未分化癌晚,手術切除機會較大。

    4. 其他:腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌(腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌)等。

  2. 小細胞肺癌(small cell lung cancer, sclc)包括燕麥細胞型、中間細胞型、復合燕麥細胞型。
    癌細胞多為類圓形或菱形,胞漿少,類似淋巴細胞。燕麥細胞型和中間型可能起源于神經外胚層的 kulchitsky 細胞或嗜銀細胞。細胞漿內含有神經內分泌顆粒,具有內分泌和化學受體功能,能分泌 5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質,可引起類癌綜合征(carcinoid syndrome)。在其發生發展的早期多已轉移到肺門和縱隔淋巴結,并由于其易侵犯血管,在診斷時大多已有肺外轉移。

雖然病因和發病機制尚未明確,但通常認為與下列因素有關:

  1. 吸煙:
    大量研究表明,吸煙是肺癌死亡率進行性增加的首要原因。煙霧中的苯并芘、尼古丁、亞硝胺和少量放射性元素釙等均有致癌作用,尤其易致鱗狀上皮細胞癌和未分化小細胞癌。與不吸煙者比較,吸煙者發生肺癌的危險性平均高 4-10 倍,重度吸煙者可達 10-25 倍。吸煙量與肺癌之間存在著明顯的量一效關系,開始吸煙的年齡越小,吸煙時間越長,吸煙量越大,肺癌的發病率越高。一支煙的致癌危險性相當于 0.01-0.04 mgy 的放射線,每天吸 30 支紙煙,相當于 1.2 mgy 的放射線劑量。
    被動吸煙或環境吸煙也是肺癌的病因之一。丈夫吸煙的非吸煙妻子中,發生肺癌的危險性為夫妻均不吸煙家庭中妻子的 2 倍,而且其危險性隨丈夫的吸煙量而升高。令人鼓舞的是戒煙后肺癌發病危險性逐年減少,戒煙 1-5 年后可減半。美國的研究結果表明,戒煙后 2-15 年期間肺癌發生的危險性進行性減少,此后的發病率相當于終生不吸煙者。

  2. 職業致癌因子:
    已被確認的致人類肺癌的職業因素包括石棉、砷、鉻、鎳、鈹、煤焦油、芥子氣、三氯甲醚、氯甲甲醚、煙草的加熱產物以及鈾、鐳等放射性物質衰變時產生的氡和氡子氣,電離輻射和微波輻射等。這些因素可使肺癌發生危險性增加 3-30 倍。其中石棉是公認的致癌物質,接觸者肺癌、胸膜和腹膜間皮瘤的發病率明顯增高,潛伏期可達 2o 年或更久。接觸石棉的吸煙者的肺癌死亡率為非接觸吸煙者的 8 倍。此外,鈾暴露和肺癌發生之間也有很密切的關系,特別是小細胞肺癌,吸煙可明顯加重這一危險。

  3. 空氣污染:
    空氣污染包括室內小環境和室外大環境污染,室內被動吸煙、燃料燃燒和烹調過程中均可能產生致癌物。有資料表明,室內用煤、接觸煤煙或其不完全燃燒物為肺癌的危險因素,特別是對女性腺癌的影響較大。烹調時加熱所釋放出的油煙霧也是不可忽視的致癌因素。在重工業城市大氣中,存在著 3,4-苯并芘、氧化亞砷、放射性物質、鎳、鉻化合物以及不燃的脂肪族碳氫化合物等致癌物質。污染嚴重的大城市居民每日吸入空氣含有的苯并芘量可超過 20 支紙煙的含量,并增加紙煙的致癌作用。大氣中苯并芘含量每增加 1ug/m2,肺癌的死亡率可增加 1%-15%。

  4. 電離輻射:
    大劑量電離輻射可引起肺癌,不同射線產生的效應也不同,如在日本廣島原子彈釋放的是中子和 a 射線,長崎則僅有 a 射線,前者患肺癌的危險性高于后者。美國 1978 年報告一般人群中電離輻射的來源約 49.6% 來自自然界,44.6% 為醫療照射,來自 x 線診斷的電離輻射可占 36.7%。

  5. 飲食與營養:
    一些研究已表明, 較少食用含β胡蘿卜素的蔬菜和水果,肺癌發生的危險性升高。血清中β胡蘿卜素水平低的人,肺癌發生的危險性也高。流行病學調查資料也表明,較多地食用含β胡蘿卜素的綠色、黃色和橘黃色的蔬菜和水果及含維生素 a 的食物,可減少肺癌發生的危險性,這一保護作用對于正在吸煙的人或既往吸煙者特別明顯。

  6. 其他誘發因素:
    美國癌癥學會將結核列為肺癌的發病因素之一。有結核病者患肺癌的危險性是正常人群的 10 倍。其主要組織學類型是腺癌。此外,病毒感染、真菌毒素(黃曲霉)等,對肺癌的發生可能也起一定作用。

  7. 遺傳和基因改變:
    經過長期探索和研究,現在已經逐步認識到肺癌可能是一種外因通過內因發病的疾病。上述的外因可誘發細胞的惡性轉化和不可逆的基因改變,包括原癌基因的活化、抑癌基因的失活、自反饋分泌環的活化和細胞凋亡的抑制,從而導致細胞生長的失控。這些基因改變是長時間內多步驟、隨機地產生的。許多基因發生癌變的機制還不清楚,但這些改變最終涉及細胞關鍵性生理功能的失控,包括增殖、凋亡、分化、信號傳遞與運動等。與肺癌關系密切的癌基因主要有 ras 和 myc 基因家族、c-erbb-2、bcl-2、c-fos 以及 c-jun 基因等。相關的抑癌基因包括 p53、rb、cdkn2、fhit 基因等。與肺癌發生、發展相關的分子改變還包括錯配修復基因如 hmsh2 及 hpms1 的異常、端粒酶的表達。

與腫瘤大小、類型、發展階段、所在部位、有無并發癥或轉移有密切關系。有 5%-15% 的患者無癥狀,僅在常規體檢、胸部影像學檢查時發現。其余的患者可表現或多或少與肺癌有關的癥狀與體征,按部位可分為原發腫瘤、肺外胸內擴展、胸外轉移和胸外表現四類。

  1. 原發腫瘤引起的癥狀和體征

    1. 咳嗽: 為早期癥狀,常為無痰或少痰的刺激性干咳,當腫瘤引起支氣管狹窄后可加重咳嗽,多為持續性,呈高調金屬音性咳嗽或刺激性嗆咳。細支氣管-肺泡細胞癌可有大量黏液痰。伴有繼發感染時,痰量增加,且呈黏液膿性。

    2. 血痰或咯血: 多見于中央型肺癌。腫瘤向管腔內生長者可有間歇或持續性痰中帶血,如果表面糜爛嚴重侵蝕大血管,則可引起大咯血。

    3. 氣短或喘鳴: 腫瘤向支氣管內生長,或轉移到肺門淋巴結致使腫大的淋巴結壓迫主支氣管或隆突,或引起部分氣道阻塞時,可有呼吸困難、氣短、喘息,偶爾表現為喘鳴,聽診時可發現局限或單側哮鳴音。

    4. 發熱: 腫瘤組織壞死可引起發熱,多數發熱的原因是由于腫瘤引起的阻塞性肺炎所致,抗生素治療效果不佳。

    5. 體重下降: 消瘦為惡性腫瘤的常見癥狀之一。腫瘤發展到晚期,由于腫瘤毒素和消耗的原因,并有感染、疼痛所致的食欲減退,可表現為消瘦或惡病質。

  2. 肺外胸內擴展引起的癥狀和體征

    1. 胸痛: 近半數患者可有模糊或難以描述的胸痛或鈍痛,可由于腫瘤細胞侵犯所致,也可由于阻塞性炎癥波及部分胸膜或胸壁引起。若腫瘤位于胸膜附近,則產生不規則的鈍痛或隱痛,疼痛于呼吸、咳嗽時加重。肋骨、脊柱受侵犯時可有壓痛點,而與呼吸、咳嗽無關。腫瘤壓迫肋間神經,胸痛可累及其分布區。

    2. 聲音嘶啞: 癌腫直接壓迫或轉移致縱隔淋巴結壓迫喉返神經(多見左側),可發生聲音嘶啞。

    3. 咽下困難: 癌腫侵犯或壓迫食管,可引起咽下困難,尚可引起氣管-食管瘺,導致肺部感染。

    4. 胸水: 約 1o% 的患者有不同程度的胸水,通常提示腫瘤轉移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。

    5. 上腔靜脈阻塞綜合征: 是由于上腔靜脈被附近腫大的轉移性淋巴結壓迫或右上肺的原發性肺癌侵犯,以及腔靜脈內癌栓阻塞靜脈回流引起。表現為頭面部和上半身淤血水腫,頸部腫脹,頸靜脈擴張,患者常主訴領口進行性變緊,可在前胸壁見到擴張的靜脈側支循環。

    6. horner 綜合征: 肺尖部肺癌又稱肺上溝瘤(pancoast 瘤),易壓迫頸部交感神經,引起病側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷,同側額部與胸壁少汗或無汗。也常有腫瘤壓迫臂叢神經造成以腋下為主、向上肢內側放射的火灼樣疼痛,在夜間尤甚。

  3. 胸外轉移引起的癥狀和體征

    胸腔外轉移的癥狀、體征可見于 3%-10% 的患者。以小細胞肺癌居多,其次為未分化大細胞肺癌、腺癌、鱗癌。

    1. 轉移至中樞神經系統:可引起顱內壓增高,如頭痛,惡心,嘔吐,精神狀態異常。少見的癥狀為癲癇發作,偏癱,小腦功能障礙,定向力和語言障礙。此外還可有腦病,小腦皮質變性,外周神經病變,肌無力及精神癥狀。

    2. 轉移至骨骼:可引起骨痛和病理性骨折。大多為溶骨性病變,少數為成骨性。腫瘤轉移至脊柱后可壓迫椎管引起局部壓迫和受阻癥狀。此外,也常見股骨、肱骨和關節轉移,甚至引起關節腔積液。

    3. 轉移至腹部:部分小細胞肺癌可轉移到胰腺,表現為胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸。其他細胞類型的肺癌也可轉移到胃腸道、腎上腺和腹膜后淋巴結,多無臨床癥狀,依靠 ct、mri 或 pet 作出診斷。

    4. 轉移至淋巴結: 鎖骨上淋巴結是肺癌轉移的常見部位,可毫無癥狀。典型者多位于前斜角肌區,固定且堅硬,逐漸增大、增多,可以融合,多無痛感。

  4. 胸外表現

    指肺癌非轉移性胸外表現或稱之為副癌綜合征(paraneoplastic syndrome),主要為以下幾方面表現。

    此外,還可有黑色棘皮癥及皮肌炎、掌跖皮膚過度角化癥、硬皮癥,以及栓塞性靜脈炎、非細菌性栓塞性心內膜炎、血小板減少性紫癜、毛細血管病性滲血性貧血等肺外表現。

    1. 肥大性肺性骨關節病(hypertrophic pulmonary osteoarthropathy): 常見于肺癌,也見于局限性胸膜間皮瘤和肺轉移癌(胸腺、子宮、前列腺轉移)。多侵犯上、下肢長骨遠端,發生杵狀指(趾)和肥大性骨關節病。

    2. 異位促性腺激素: 合并異位促性腺激素的肺癌不多,大部分是大細胞肺癌,主要為男性輕度乳房發育和增生性骨關節病。

    3. 分泌促腎上腺皮質激素樣物 小細胞肺癌或支氣管類癌是引起庫欣綜合征的最常見細胞類型,很多患者在瘤組織中甚至血中可測到促腎上腺皮質激素(acth)增高。

    4. 分泌抗利尿激素: 不適當的抗利尿激素分泌可引起厭食,惡心,嘔吐等水中毒癥狀,還可伴有逐漸加重的神經并發癥。其特征是低鈉(血清鈉<135 mmol /l),低滲(血漿滲透壓<280mosm/kg)。

    5. 神經肌肉綜合征: 包括小腦皮質變性、脊髓小腦變性、周圍神經病變、重癥肌無力和肌病等。發生原因不明確。這些癥狀與腫瘤的部位和有無轉移無關。它可以發生于腫瘤出現前數年,也可與腫瘤同時發生;在手術切除后尚可發生,或原有的癥狀無改變。可發生于各型肺癌,但多見子小細胞未分化癌。

    6. 高鈣血癥: 可由骨轉移或腫瘤分泌過多甲狀旁腺素相關蛋白引起,常見于鱗癌。患者表現為嗜睡,厭食,惡心,嘔吐和體重減輕及精神變化。切除腫瘤后血鈣水平可恢復正常。

    7. 類癌綜合征: 類癌綜合征的典型特征是皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常。主要表現為面部、上肢軀干的潮紅或水腫,胃腸蠕動增強,腹瀉,心動過速,喘息,瘙癢和感覺異常。這些陣發性癥狀和體征與腫瘤釋放不同的血管活性物質有關,除了 5-羥色胺外,還包括緩激肽、血管舒緩素和兒茶酚胺。

  1. 胸部影像學檢查

    是發現腫瘤最重要的方法之一。可通過透視或正側位 x 線胸片和 ct 發現肺部陰影。

    ct 的優點在于能夠顯示一些普通 x 線檢查所不能發現的病變,包括小病灶和位于心臟后、脊柱旁、肺尖、近隔面及肋骨頭部位的病灶。ct 還可顯示早期肺門和縱隔淋巴結腫大。ct 更易識別腫瘤有無侵犯鄰近器官。

    1. 中央型肺癌 :向管腔內生長可引起支氣管阻塞征象。阻塞不完全時呈現段、葉局限性氣腫。完全阻塞時,表現為段、葉不張。肺不張伴有肺門淋巴結腫大時,下緣可表現為倒 s 狀影像(圖 2-12-1),是中央型肺癌,特別是右上葉中央型肺癌的典型征象。引流支氣管被阻塞后可導致遠端肺組織繼發性感染,發生肺炎或肺膿腫。炎癥常呈段、葉分布,近肺門部陰影較濃。抗生素治療后吸收多不完全,易多次復發。若腫瘤向管腔外生長,可產生單側性、不規則的肺門腫塊。腫塊亦可能由支氣管肺癌與轉移性肺門或縱隔淋巴結融合而成。ct 可明顯提高分辨率,ct 支氣管三維重建技術還可發現段支氣管以上管腔內的腫瘤或狹窄。

    2. 周圍型肺癌: 早期多呈局限性小斑片狀陰影,邊緣不清,密度較淡,易誤診為炎癥或結核。隨著腫瘤增大,陰影漸增大,密度增高,呈圓形或類圓形,邊緣常呈分葉狀,伴有臍凹或細毛刺(圖 2-12-2)。高分辨 ct 可清晰地顯示腫瘤的分葉、邊緣的毛刺、胸膜凹陷征,支氣管充氣征和空泡征,甚至鈣質分布類型。

      如腫瘤向肺門淋巴結蔓延,可見其間引流淋巴管增粗形成條索狀陰影伴肺門淋巴結增大。癌組織壞死與支氣管相通后,表現為厚壁,偏心,內緣凹凸不平的癌性空洞(圖 2-12-3)。繼發感染時,洞內可出現液平。腺癌經支氣管播散后,可表現類似支氣管肺炎的斑片狀浸潤陰影。易侵犯胸膜,引起胸腔積液。也易侵犯肋骨,引起骨質破。

    3. 細支氣管-肺泡細胞癌: 有結節型與彌漫型兩種表現。結節型與周圍型肺癌的圓形病灶的影像學表現不易區別。彌漫型為兩肺大小不等的結節狀播散病灶,邊界清楚,密度較高,隨病情發展逐漸增多,增大,甚至融合成肺炎樣片狀陰影(圖 2-12-4)。病灶間常有增深的網狀陰影,有時可見支氣管充氣征。

  2. 磁共振顯像(magnetic resonance imaging , mri)

    與 ct 相比,在明確腫瘤與大血管之間的關系上有優越性,而在發現小病灶(< 5 mm)方面則不如 ct 敏感。

  3. 單光子發射計算機斷層顯像(spect)

    方法簡便、無創,利用腫瘤細胞攝取放射性核素與正常細胞之間的差異,進行腫瘤定位、定性和骨轉移診斷。目前應用的方法為放射性核素腫瘤陽性顯像和放射免疫腫瘤顯像。前者以親腫瘤的標記化合物作為顯像劑,雖性能穩定,但特異性差。后者以放射性核素標記的腫瘤抗原或其相關抗原制備的特異抗體為顯像劑進行腫瘤定位診斷,特異性高,但制備過程復雜,影響因素多,穩定性不如前者。

  4. 正電子發射計算機體層顯像(pet)

    與正常細胞相比,肺癌細胞的代謝及增殖加快,對葡萄糖的攝取增加,注入體內的 18-氟-2-脫氧 d-葡萄糖(fdg)可相應地在腫瘤細胞內大量積聚,其相對攝入量可以反映腫瘤細胞的侵襲性及生長速度,故可用于肺癌及淋巴結轉移的定性診斷,診斷肺癌骨轉移的價值也優于 spect。pet 掃描對肺癌的敏感性可達 95%,特異性可達 90%,對發現轉移病灶也很敏感,但對肺泡細胞癌的敏感性較差,評價時應予考慮。

  5. 痰脫落細胞檢查

    如果痰標本收集方法得當,3 次以上的系列痰標本可使中央型肺癌的診斷率提高到 80%,周圍型肺癌的診斷率達 50%。其他影響準確性的因素有:痰中混有膿性分泌物可引起惡性細胞液化;細胞病理學家識別惡性細胞的能力。

  6. 纖維支氣管鏡檢查和電子支氣管鏡檢查

    對診斷、確定病變范圍、明確手術指征與方式有幫助。纖支鏡可見的支氣管內病變,刷檢的診斷率可達 92%,活檢診斷率可達 93%。經支氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy,tblb)可提高周圍型肺癌的診斷率。對于直徑大于 4 cm 的病變,診斷率可達到 50%-80%。但對于直徑小于 2 cm 的病變,診斷率僅 20% 左右。纖支鏡檢查時的灌洗物、刷檢物的細胞學檢查也可對診斷提供重要幫助。

    纖支鏡檢查的合并癥很少,但檢查中可出現喉痙攣,氣胸,低氧血癥和出血。有肺動脈高壓、低氧血癥伴二氧化碳潴留和出血體質者,應列為肺活檢的禁忌證。

  7. 針吸細胞學檢查

    可經皮或經纖支鏡進行針吸細胞學檢查。還可在超聲波、x 線或 ct 引導下進行,目前常用的主要為淺表淋巴結和經超聲波引導針吸細胞學檢查。

    1. 淺表淋巴結針吸細胞學檢查 :可在局麻甚至不麻醉時對鎖骨上或腋下腫大的淺表淋巴結做針吸細胞學檢查。對于質地較硬,活動度差的淋巴結可得到很高的診斷率。

    2. 經纖支鏡針吸細胞學檢查: 對于周圍型病變和氣管、支氣管旁腫大的淋巴結或腫塊,可經纖支鏡針吸細胞學檢查。與 tblb 合用時,可將中央型肺癌的診斷率提高到 95%,彌補活檢鉗夾不到黏膜下病變時所造成的漏診。

    3. 經皮針吸細胞學檢查: 病變靠近胸壁者可在超聲引導下針吸活檢,病變不緊貼胸壁時,可在透視或 ct 引導下穿刺針吸或活檢。由于針刺吸取的細胞數量有限,可出現假陰性結果。為提高診斷率,可重復檢查。約 29% 的病變最初細胞學檢查為陰性,重復檢查幾次后發現惡性細胞。經皮針吸細胞學檢查的常見并發癥是氣胸,發生率約 25%-30%。

  8. 縱隔鏡檢查

    縱隔鏡檢查是一種對縱隔轉移淋巴結進行評價和取活檢的創傷性檢查手段。它有利于腫瘤的診斷及 tnm 分期。

  9. 胸腔鏡檢查

    主要用于確定胸腔積液或胸膜腫塊的性質。

  10. 其他細胞或病理檢查

    如胸腔積液細胞學檢查、胸膜、淋巴結、肝或骨髓活檢。

  11. 開胸肺活檢

    若經痰細胞學檢查、支氣管鏡檢查和針刺活檢等項檢查均未能確立細胞學診斷,則考慮開胸肺活檢,但必須根據患者的年齡、肺功能等仔細權衡利弊后決定。

  12. 腫瘤標志物檢查

    肺癌的標志物很多,其中包括蛋白質、內分泌物質、肽類和各種抗原物質如癌胚抗原(cea)及可溶性膜抗原如 ca-50、ca-125、ca-199,某些酶如神經特異性烯醇酶(nse)、cyfra21-1 等雖然對肺癌的診斷有一定幫助,但缺乏特異性。對某些肺癌的病情監測有一定參考價值。

治療方案主要根據腫瘤的組織學決定。通常 sclc 發現時已轉移,難以通過外科手術根治,主要依賴化療或放化療綜合治療。相反,nsclc 可為局限性,外科手術或放療可根治,但對化療的反應較 sclc 差。

非小細胞肺癌(nsclc)

  1. 局限性病變

    1. 手術:對于可耐受手術的 la、lb、ⅱa 和ⅱb 期 nsclc,首選手術。ⅲa 期病變若患者的年齡、心肺功能和解剖位置合適,也可考慮手術。術前化療(新輔助化療)可使許多原先不能手術者降級而能夠手術,胸腔鏡電視輔助胸部手術(vats)可用于肺功能欠佳的周圍型病變的患者。

    2. 根治性放療:ⅲ期患者以及拒絕或不能耐受手術的工、ⅱ期患者均可考慮根治性放療。已有遠處轉移、惡性胸腔積液或累及心臟者一般不考慮根治性放療。放療射線可損傷肺實質和胸內其他器官,如脊髓、心臟和食管,對有嚴重肺部基礎疾病的患者也應注意。

    3. 根治性綜合治療:對產生 horner 綜合征的肺上溝瘤可采用放療和手術聯合治療。對于ⅲa 期患者,n2 期病變可選擇手術加術后放化療,新輔助化療加手術或新輔助放化療加手術。對ⅲb 期和腫瘤體積大的ⅲa 病變,與單純放療相比,新輔助化療(含順鉑的方案 2-3 個周期)加放療(60 gy)中位生存期可從 10 個月提高至 14 個月,5 年生存率可從 7% 提高至 17%。

  2. 播散性病變: 不能手術的 nsclc 患者中 70% 預后差。可根據行動狀態評分為 0(無癥狀)、1(有癥狀,完全能走動)、2(< 50% 的時間臥床)、3(> 50% 時間臥床)和 4(臥床不起)選擇適當應用化療和放療,或支持治療。

    1. 化學藥物治療(簡稱化療):聯合化療可增加生存率、緩解癥狀以及提高生活質量,可使 30%-40% 的患者部分緩解,近 5% 的患者完全緩解,中位生存期為 9-10 個月,1 年生存率為 40%。因此,若患者行為狀態評分 ≤ 2 分,且主要器官功能可耐受,可給予化療。化療應使用標準方案,如紫杉醇+卡鉑、多西紫杉醇+順鉑或長春瑞濱+順鉑,吉西他濱+順鉑以及絲裂霉素 c+長春地辛十順鉑等以鉑類為基礎的化療方案。適當的支持治療(止吐藥、用順鉑時補充體液和鹽水、監測血細胞計數和血生化、監測出血或感染的征象以及在需要時給予紅細胞生成素和粒細胞集落刺激因子以刺激血細胞增生)并且根據最低粒細胞計數調整化療劑量都是必要的。

    2. 放射治療(簡稱放療):如果患者的原發瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎、上呼吸道或上腔靜脈阻塞等癥狀,應考慮放療。也可對無癥狀的患者給予預防性治療,防止胸內病變進展。通常一個療程為 2-4 周,劑量 30-40 gy。心臟填塞可予心包穿刺術和放療,顱腦、脊髓壓迫和臂叢神經受累亦可通過放療緩解。對于顱腦轉移和脊髓壓迫者,可給予地塞米松(25-75 mg/d,分 4 次)并迅速減至緩解癥狀所需的最低劑量。

    3. 靶向治療:腫瘤分子靶向治療是以腫瘤組織或細胞中所具有的特異性(或相對特異)分子為靶點,利用分子靶向藥物特異性阻斷該靶點的生物學功能,選擇性從分子水平來逆轉腫瘤細胞的惡性生物學行為,從而達到抑制腫瘤生長甚至腫瘤消退的目的。部分藥物已經在晚期 nsclc 治療中顯示出較好的臨床療效,已經被一些指南納為二線治療。其中包括以表皮生長因子受體為靶點的靶向治療,代表藥物為吉非替尼(gefitinib),厄洛替尼(erlotinib)和單克隆抗體(mab)cetuximab, 可考慮用于化療失敗者或者無法接受化療的患者。此外是以腫瘤血管生成為靶點的靶向治療,其中 bevacizumab(rhumab-vegf)聯合化療能明顯提高化療治療晚期 nsclc 的有效率、并延長腫瘤中位進展時間。

    4. 轉移灶治療:伴顱腦轉移時可考慮放療。術后或放療后出現的氣管內腫瘤復發,經纖維支氣管鏡給予激光治療,可使 8o%-90% 的患者緩解。胸腔轉移引起的惡性胸腔積液治療見第十一章。

小細胞肺癌(sclc)

推薦以化療為主的綜合治療以延長患者生存期。

  1. 化療: 常使用的聯合方案是足葉乙苷加順鉑或卡鉑,3 周一次,共 4-6 周期。其他常用的方案為足葉乙苷、順鉑和異環磷酰胺。初次聯合化療可能會導致中至重度的粒細胞減少(例如粒細胞數 0.5×109/l-1.5×109/l)和血小板減少癥(血小板計數<50×109/l-100×109)。初始治療 4-6 個周期后,應重新分期以確定是否進入完全臨床緩解(所有臨床明顯的病變和癌旁綜合征完全消失)、部分緩解、無反應或進展(見于 10%-20% 的患者)。治療后進展或無反應的患者應該調換新的化療藥物。

  2. 放療: 對明確有顱腦轉移者應給予全腦高劑量放療(40 gy)。也有報道對完全緩解的患者可給予預防性顱腦放射(pci),能顯著地減少腦轉移(存活 ≥ 2 年,未做 pci 的患者 60%-80% 發生腦轉移),但生存受益小。也有研究表明 pci 后可發生認知力缺陷。治療前需將放療的利弊告知患者。對有癥狀、胸部或其他部位病灶進展的患者,可給予全劑量(如胸部腫瘤團塊給予 40 gy)放療。

  3. 綜合治療: 大多數局限期的 sclc 可考慮給予足葉乙苷加鉑類藥物化療以及同步放療的綜合治療。盡管會出現放化療的急慢性毒性,但能降低局部治療的失敗率并提高生存期。可選擇合適的患者(局限期、行動狀態評分。0-1 且基礎肺功能良好),給予全部劑量的放療并盡可能減少對肺功能的損傷。

    對于廣泛期病變,通常不提倡初始胸部放療。然而,對情況良好的患者(如行動狀態評分 0-1、肺功能好以及僅一個部位擴散者)可在化療基礎上增加放療。對所有患者,如果化療不足以緩解局部腫瘤癥狀,可增加一個療程的放療。

    盡管常規不推薦 sclc 手術治療,偶爾也有患者符合切除術的要求(縱隔淋巴結陰性,且無轉移者)。

  4. 生物反應調節劑(biological response modifier,brm): brm 為小細胞肺癌提供了一種新的治療手段,如小劑量干擾素(2×106u)每周 3 次間歇療法。轉移因子、左旋咪唑、集落刺激因子(csf)在肺癌的治療中都能增加機體對化療、放療的耐受性,提高療效。

肺癌的預后取決于早發現、早診斷、早治療。由于早期診斷不足致使肺癌預后差,86% 的患者在確診后 5 年內死亡。只有 15% 的患者在確診時病變局限,5 年生存率可達 50%。規范有序的診斷、分期以及根據肺癌臨床行為制定多學科治療(綜合治療)方案,可為患者提供可能治愈或有效緩解的最好的治療方法。隨著以手術、化療和放療為基礎的綜合治療進展,近 30 年肺癌總體 5 年生存率幾乎翻了一倍。

肺癌是可以預防的, 也是可以控制的。已有的研究表明:西方發到國家通過控煙和保護環境后,近年來肺癌的發病率和死亡率已明顯下降。肺癌的預防可分為三級預防,一級預防是病因干預;二級預防是肺癌的篩查和早期診斷,達到肺癌的早診早治;三級預防為康復預防。

一級預防:

  1. 禁止和控制吸煙

    國外的研究已經證明戒煙能明顯降低肺癌的發生率,且戒煙越早肺癌發病率降低越明顯。因此,戒煙是預防肺癌最有效的途徑。

  2. 保護環境

    已有的研究證明: 大氣污染、沉降指數、煙霧指數、苯并芘等暴露劑量與肺癌的發生率成正相關關系,保護環境、減少大氣污染是降低肺癌發病率的重要措施。

  3. 職業因素的預防

    許多職業致癌物增加肺癌發病率已經得到公認,減少職業致癌物的暴露就能降低肺癌發病率。

  4. 科學飲食

    增加飲食中蔬菜、水果等可以預防肺癌。

編輯: 王妍

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