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實習醫生日記之頑固失眠

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實習醫生日記之—妊娠劇吐

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實習醫生日記之豬蹄腳

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圍術期到底需不需要橋接抗凝?

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摘要:最新研究和臨床實踐讓指南顯得不合時宜

2016 年 1 月,美國胸科醫師學會(accp)發布了第 10 版《靜脈血栓栓塞(vte)抗栓治療指南》,accp 10 重點對深靜脈血栓(dvt)及肺動脈栓塞(pe)等疾病的抗血栓治療進行了更新。而對于如何處理圍術期抗凝這一臨床長期存在的問題,accp 10 并沒有新的觀點。

同月,circulation 子刊發布了一篇觀點文章,呼吁臨床減少橋接抗凝的使用——橋接抗凝正是 accp 9 基于專家意見所提出的——文章提出,近年臨床研究與實踐對圍術期橋接抗凝有不一樣的看法,這讓一些共識指南,尤其是 accp 9 顯得不合時宜。

學界疑問:圍術期如何中斷抗凝?

維生素 k 拮抗劑(vka)和新型口服抗凝藥(noacs)對血栓栓塞防治非常有效,但為了保障手術或有創操作的安全性,通常有必要中斷抗凝治療。多年來,臨床醫師都在努力探索如何周全地處理中斷抗凝,而中斷抗凝后高凝狀態是否會反彈是一個長期的困擾。

盡管有一些研究證實,短暫中斷抗凝后,凝血系統確實被激活,但學界并不確定其是否有臨床意義。事實上,短暫中斷抗凝在任何情況下都存在血栓栓塞的風險,即使風險很低。尤其在使用華法林的情況下,中斷抗凝往往意味著血栓栓塞風險的升高。于是,學界上提出了橋接抗凝治療。

橋接抗凝是指,在停用華法林期間,采用低分子肝素(lmwh)或普通肝素胃腸外給藥的方法來橋接。

有趣的是,橋接抗凝治療僅僅基于專家意見提出,至今沒有研究顯示這種做法能夠預防血栓栓塞,更談不上預防其它更多的問題了。

臨床現狀:橋接抗凝應用頻繁

一直以來,抗凝治療的臨床實踐很大程度上受到權威的 accp 指南指導。accp 9 為圍術期橋接抗凝推薦了「三分層方案」,并基于 chads2 評分評估患者風險,用于決策哪些患者應該接受橋接抗凝。

很多臨床醫師將 accp 9 的橋接抗凝建議解讀為:高危患者通常應該接受,中危患者有時需要接受,低危患者通常不應接受。其中,接受 vka 治療的患者圍術期橋接抗凝步驟復雜而嚴格。

>> 關于 vka 患者橋接抗凝,一句都不能少:全方位了解 vka 的圍術期管理建議 <<?

數據表明,臨床確實經常采用橋接抗凝治療。一項 orbit-af 研究顯示,中斷抗凝治療人群中,24% 患者都接受了橋接抗凝。橋接抗凝患者 chads2 平均評分為 2.53,與之對應的是,沒有接受橋接抗凝患者 chads2 平均評分為 2.34。

類似結果被其它隊列研究證實。也就是說,在真實臨床實踐中,橋接抗凝被用于很多患者,尤其被用于血栓栓塞風險相對較低的人群。

最新解讀:無法忽視的出血風險與 noac 治療

自從 accp 9 發布以來,橋接抗凝的決策正在發生改變。

orbit-af、re-ly、bridge 和美國凱薩醫療機構 vte 研究等多項新進發表的研究結果表明,橋接抗凝可使嚴重出血風險升高 2.5-5 倍,同時,沒有研究結果表明血栓栓塞事件顯著減少。而 re-ly 研究強調指出,橋接抗凝對使用 noac 的患者并非必要。

>> 患者出血風險升高?點擊了解抗凝藥的臨床出血管理 <<

假以時日,這些研究結果也許會在指南層面有所更新,而現在,我們至少可以建議,橋接抗凝應該僅用于中斷華法林治療且血栓栓塞風險高的患者:

1)曾在抗凝治療期間或中斷抗凝期間發生過任何血栓栓塞事件;

2)過去 3 個月中發生過腦出血事件或短暫性腦缺血發作(tia);

3)近期(1 個月內)有附壁血栓或左心耳血栓的證據;

4)置入二尖瓣機械瓣膜;

5)置入籠狀球型瓣膜或傾斜圓盤瓣膜;

6)過去 3 個月中發生過 vte;

7)處于高凝狀態(包括抗磷脂抗體綜合征、蛋白 c 或蛋白 s 缺乏、抗凝血酶 3 缺乏)。

需要強調的是,并不是說以上所列人群必須接受橋接治療,而是應該個體化權衡與決策。

臨床上,以上 7 類人群遠低于接受華法林治療患者的 10%。總的來說,在圍術期中斷抗凝治療期間,除非少數特殊情況,并且有合適理由,否則 90% 以上接受華法林治療的患者可以不接受橋接抗凝。同時,證據也顯示,橋接抗凝同樣不適用于那些接受 noacs 治療的患者。

至此,鑒于橋接抗凝讓大量患者面臨的安全性問題,圍術期到底需不需要橋接抗凝,答案也許已經呼之欲出。

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編輯: 王一諾

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