3G手機版

實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

實習醫生日記之豬蹄腳

組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

你現在的位置:首頁 > 現代醫學 > 骨科 > 骨科最新資訊 > 正文

手把手教程:截骨矯形治療踝關節骨折畸形愈合

字號:T|T|T
摘要:本文介紹踝關節骨折畸形愈合的術前評估方案針對內踝外踝后踝截骨手術方案等

踝關節骨折術后畸形愈合造成關節力線改變、關節不穩定、導致創傷性關節炎,daniel weber 和 martin weber 在近期的 foot and ankle clinics 雜志上發表文章,講述踝關節畸形愈合病理解剖機制、術前評估方案、針對內踝、外踝、后踝截骨手術方案以及術后康復。

骨折畸形愈合分為骨干畸形愈合和關節周圍畸形愈合。骨干畸形愈合表現為:短縮、成角、旋轉;關節周圍畸形愈合表現為關節面不平整。這兩種畸形愈合均可造成負重力線異常,形成創傷性關節炎。

踝關節骨折畸形愈合可以造成關節不穩定:輕度畸形造成不穩定可以通過周圍肌肉力量增強而代償;嚴重畸形、發生關節炎改變、周圍肌肉力量較差、對功能要求較高患者,并且表現出疼痛、腫脹及關節功能受限,這些病例需要進行畸形矯正手術。通常情況下,影像學顯示關節炎嚴重程度并不是手術指征,而疼痛是重要手術指征。

手術技術

首先必須要了解畸形的病理解剖學形態,在最初受傷時由于骨折和韌帶損傷造成關節不穩定及畸形形態,同樣表現在畸形愈合踝關節,但是對于復雜踝關節骨折,很難判斷哪一部分嚴重影響關節穩定性,通常依據距骨位置進行判斷。

對于不穩定踝關節,距骨移位類型如下:

1. 如果向外側移位,通常會發現三角韌帶損傷或者內踝骨折以及畸形愈合外踝(圖 1、2);

手把手教程:截骨矯形治療踝關節骨折畸形愈合
圖 1 三角韌帶斷裂、關節間隙變寬,下脛腓前韌帶損傷,外踝骨折短縮外旋,距骨向外側移位

手把手教程:截骨矯形治療踝關節骨折畸形愈合
圖 2 雙踝骨折畸形愈合伴有距骨向外側移位。由于內踝骨折線水平位,內側踝穴間隙以及內踝和脛骨遠端關節面關系沒有改變,因此移位容易忽視。外踝短縮外旋,脛骨遠端關節面外側緣向后方嵌壓

2. 如果向后外側移位,通常會發現三角韌帶損傷、后踝及外踝畸形愈合(圖 3);

手把手教程:截骨矯形治療踝關節骨折畸形愈合
圖 3 后外側旋轉畸形。由于距骨向后外側脫位,正位 x 線顯示外側關節間隙變窄,側位 x 線顯示踝關節向前張開。后踝表現為纖維不愈合。外踝外旋、短縮、外翻

3. 如果向后內側移位,通常會發現外踝畸形愈合,下脛腓前韌帶斷裂以及后內側角畸形愈合(圖 4)。

手把手教程:截骨矯形治療踝關節骨折畸形愈合
圖 4 后內側旋轉畸形。由于完整深層三角韌帶牽拉,距骨向后內側脫位。外踝短縮,向后移位

術前計劃

站立位標準 x 線投照是判斷移位方向和程度的關鍵。判斷腓骨長度是否異常有三種標準:1. 脛骨遠端關節面和距骨頂平行;2. shenton 線完整;3. 硬幣征。踝關節骨折畸形愈合影像學標準見(表 1)

表 1 踝關節骨折畸形愈合影像學標準

以下情況考慮重建


1. 內側畸形愈合或者不穩定


內踝間隙

>4 mm 或者>距骨頂關節間隙

距骨傾斜角度

>5°

2. 下脛腓關節


腓骨重疊

<10 mm

下脛腓間隙

<5 mm

距骨移位

>1 mm

外旋應力實驗

與對側比較

ct 掃描

關節不匹配

3. 腓骨長度


踝關節角度

平均 87°

腓骨短縮

>2 mm

4. 腓骨旋轉


ct 顯示腓骨旋轉角度

>15°

5. 脛骨遠端畸形愈合


脛骨遠端關節面

>10°

畸形矯正手術目的是恢復正常踝關節解剖形態,就穩定性而言,必須使脫位距骨恢復至正常位置,因此影響距骨復位瘢痕組織必須去除、骨性結構畸形截骨矯正。

手術入路

1. 內踝:原手術切口;或者以內踝尖為中心縱行手術切口,向舟骨結節弧形延長,游離皮瓣,避免損傷大隱靜脈及隱神經,向前方游離切開關節囊暴露踝關節前方部分,向后方游離,切開屈肌支持帶顯露脛骨后肌腱,向后方牽開,全部內踝暴露完畢。

2. 外踝及小后踝骨塊:原手術切口;或者沿腓骨后緣縱行手術切口向遠端弧形延長;如果小型后踝結構需要矯正,通過外踝截骨處,切除下脛腓前韌帶,將外踝遠端部分向外側旋轉。

3. 大后踝骨塊以及脛骨后方骨塊(后內側角):患者取俯臥位,選擇外踝與跟腱外側緣之間后外側手術切口,利用拇長屈肌腱與腓骨肌腱間隙可以清楚顯露脛骨后緣,注意保護腓腸神經及伴行小隱靜脈;脛骨后內角可以通過內踝切口向后方顯露。

手術操作

tep1:內踝

單獨內踝畸形愈合很少見,往往伴有外側或者后側畸形。內側關節間隙和后方脛骨后肌腱溝顯露完畢后,可以于原骨折平面進行截骨。旋后內收型畸形愈合需要垂直方向內踝截骨,內踝骨塊向遠端推移復位,克氏針固定。內踝向外側移位畸形愈合,截骨可能較為困難,需要水平方向截骨,有時需要同時進行踝穴頂部截骨,骨塊復位固定后,透視檢查距骨復位位置。伴有外踝外翻畸形(圖 5),需要進行外踝截骨,清理瘢痕組織后,距骨內移后,才能進行內踝畸形矯正復位。

手把手教程:截骨矯形治療踝關節骨折畸形愈合
圖 5 a 影像學顯示雙踝骨折畸形愈合,86 歲女性,3 月前雙踝骨折保守治療(沒有復位固定);外翻畸形;c 術中外踝斜行截骨后,動態加壓鋼板固定;d 術后 10 天 x 線顯示距骨復位,內踝和外踝固定

tep2:外踝

外踝水平截骨是一種經典方法(圖 6),可以矯正長度、旋轉、力學異常,用于處理輕度或者嚴重畸形;但是需要在截骨處間置植骨達到骨性愈合;對于需要延長 4~5 mm,輕度旋轉畸形,可以使用斜行或者 z 型截骨,這些方法不需要植骨。

手把手教程:截骨矯形治療踝關節骨折畸形愈合
圖 6 外踝水平截骨,清理內踝間隙瘢痕組織,外踝截骨后通過牽開器械恢復長度并間置植骨

通常情況下,在脛骨和腓骨之間存在的骨贅和疤痕組織需要清理(圖 7),否則外踝長度及旋轉畸形無法矯正,距骨內移無法實現。

手把手教程:截骨矯形治療踝關節骨折畸形愈合
圖 7 雙側下脛腓關節 ct 掃描與右側正常相比,左側下脛腓關節分離,脛骨側有骨贅生長

tep:3 后踝和后內側角

后踝截骨自外向內進行(圖 8),必要時透視控制截骨方向,利用后內側入路進行后踝截骨比較安全,可以更好控制截骨出口。固定復位后踝骨塊,可以自前向后置入螺釘固定,或者使用抗滑鋼板。后內側角矯正可以通過內踝切口或者后外側切口,盡管通過這兩種切口可以清楚顯露脛骨后方結構,但是通過單一切口對后內側角進行堅強固定比較困難,推薦使用后內側切口聯合后外側切口處理后內側角畸形。

手把手教程:截骨矯形治療踝關節骨折畸形愈合
圖 8 a x 線顯示后踝畸形愈合;術中外踝截骨外旋后,通過外側發現后踝骨塊向近端移位;c 術中后踝截骨復位;d x 線顯示后踝復位采用 3.5 mm 1/3 管型抗滑鋼板固定

術后康復

術后 6 周踝關節中立位石膏固定,避免負重活動;6 周后開始活動踝關節,保護固定踝關節開始部分負重;如果固定有下脛腓螺釘,術后 8 周取出;12 周后負重位影像學檢查。

總結

踝關節骨折畸形愈合后重建手術可以恢復關節力線和匹配,保留關節,避免關節退變進展;超過 70% 患者采用截骨矯形手術可以獲得較好中長期臨床效果。術前存在關節炎改變往往臨床效果不佳,但是患者仍能夠通過關節再平衡獲取數年益處。

通過 3~7 年隨訪,其中 10%~15% 患者最終需要關節融合或者關節置換。因此截骨矯形保留關節手術對于輕度創傷性關節炎年輕患者仍然是一種有效方法。

編輯: 劉芳

發貼區
昵稱|
注冊
 歡迎您! | 退出

網友評論僅供其表達個人看法,并不表明山藥網同意其觀點或證實其描述。

可以輸入300個字

返回頂部↑
網站簡介 | 網站地圖 | 人才招聘 | 法律聲明 | 聯系方式
Copyright © 2010-2016 www.sunyet.com 版權所有 神農山藥網 - 健康門戶網站
粵ICP備10229438號-1 | |