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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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四點搞定聽診菜鳥大問題:內附實用教程下載

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摘要:呼吸音到底應該怎么聽呼吸科醫師不可或缺的本領

聽診是每個醫生必備的基本功之一,特別是呼吸科醫生,正是離不開聽診器離不開胸部聽診。有站友們在論壇上提出聽診的三個問題:

1. 呼吸音在哪些部位需要重點聽?發現呼吸科老師只是聽背部肩胛間區和肩胛線、腋后線幾個點,并不是像診斷學書上那樣聽,那么是不是呼吸音在某幾個點最清楚或者最具有代表性?

2. 聽診呼吸音時總是受到心音干擾,怎樣避免?聽診呼吸音或者心音時,手壓在聽診鍵上,總是有些干擾的聲音,不壓在上面又聽不清,有什么辦法避免手壓在體檢上產生的聲音嗎?

3. 聽呼吸音的時候,怎么能去除干擾音或分辨干擾音和中小濕啰音呢?聽診器剛接觸皮膚,就有些干擾音。尤其是聽背部呼吸音,病人的背部稍有起伏,我聽到的干擾音就比較明顯。

聽不明白,這是實習生和剛畢業醫生經常遇到的問題,不要灰心,每個醫生都遇到過。

呼吸音到底應該怎么聽? 經驗才是王道

1. 首先要學會正常胸部、心臟聽診:目的是為了發現差異。可以經常把聽診器放在自己的心肺上反復聽診,每天睡前聽一會兒即可。仔細聽肺部吸氣、呼氣的聲音特點,俗話說熟能生巧,你只要長期聽,當你聽到某個異常聲音時,或許你以前沒認真研究過正常的心肺聲音,你區別不出差別,但現在你一旦聽到,你的腦袋就會反應過來這個聲音怎么跟我以前聽到的不太一樣呢?

站友提問的「呼吸科老師只是聽背部肩胛間區和肩胛線、腋后線幾個點,并不是像診斷學書上那樣聽」。著重聽這幾點,其實并不是因為這幾點具有代表性,而是在「比較」,比較患者呼吸音的變化、差異,從而制定下一步治療計劃。

2. 在學會發現差異的基礎上,就要學會鑒別異常心肺聽是什么:不要盲目聽信上級醫生的話,這會產生誤導,診斷需要的是客觀證據。有機會找個肺功能檢查證實有哮喘的患者就可以聽到干啰音或哮鳴音,最好是年輕人。因為老年人哮喘發作時常夾雜有肺部感染的濕羅音,初學者難以區分。

從基礎開始,一步步掌握肺部聽診

如書中所寫,肺部聽診時,被檢查者取坐位或臥位。聽診的順序一般由肺尖開始,自上而下分別檢查前胸部、側胸部和背部,聽診前胸部應沿鎖骨中線和腋前線;聽診側胸部應沿腋中線和腋后線;聽診背部應沿肩胛線,自上至下逐一肋間進行,而且要在上下、左右對稱的部位進行對比。被檢查者微張口作均勻的呼吸,必要時可作較深的呼吸或咳嗽數聲后立即聽診,這樣更有利于察覺呼吸音及附加音的改變。

掌握胸部聽診,從正常呼吸音開始

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1. 氣管呼吸音:是空氣進出氣管所發出的聲音,粗糙、響亮且高調,吸氣與呼氣相幾乎相等,于胸外氣管上面可聽及。

2. 支氣管呼吸音:為吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產生的聲音,頗似抬舌后經口腔呼氣時所發出「ha」的音響,該呼吸音強而高調。吸氣相較呼氣相短,因吸氣為主動運動,吸氣時聲門增寬,進氣較快;而呼氣為被動運動,聲門較窄,出氣較慢之故。且呼氣音較吸氣音強而高調,吸氣末與呼氣始之間有極短暫的間隙。

正常人于喉部、胸骨上窩、背部第 6、7 頸椎及第 1、2 胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音,且越靠近氣管區,其音響越強,音調亦漸降低。

3. 支氣管肺泡呼吸音:為兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點的混合性呼吸音。其吸氣音的性質與正常肺泡呼吸音相似,但音調較高且較響亮;與支氣管呼吸音相似,但強度稍弱,音調稍低,管樣性質少些和呼氣相短些,在吸氣和呼氣之間有極短暫的間隙。

正常人于胸骨兩側第 1、2 肋間隙,肩胛間區第 3、4 胸椎水平以及肺尖前后部可聽及支氣管肺泡呼吸音。當其他部位聽及支氣管肺泡呼吸音時,均屬異常情況,提示有病變存在。

4. 肺泡呼吸音:為呼吸氣流在細支氣管和肺泡內進出所致。吸氣時氣流經支氣管進入肺泡,使肺泡由松弛變為緊張,呼氣時肺泡由緊張變為松弛。肺泡呼吸音很像上齒輕咬下唇吸氣時所發出的「fu」的聲音,為一種柔軟吹風樣性質,音調較低,音響較弱。吸呼氣相比,吸氣音比呼氣音間響強、音調較高且時間較長。正常人胸部除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸部位外其余部位均聞及肺泡呼吸音。

表 1 四種正常呼吸音特征的比較

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有差異才有比較,異常呼吸音又是如何

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1. 異常肺泡呼吸音:(1)肺泡呼吸音減弱或消失:可在局部,單側或雙肺出現;(2)肺泡呼吸音增強:一側肺泡呼吸音增強,見于一側肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱,此時健側肺可發生代償性肺泡呼吸音增強;(3)呼氣音延長;(4)斷續性呼吸音:又稱齒輪呼吸音。必須注意,當寒冷、疼痛和精神緊張時,亦可聽及斷續性肌肉收縮的附加音,但與呼吸運動無關,應予鑒別;(5)粗糙性呼吸音。

2. 異常支氣管呼吸音:如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音,則為異常的支氣管呼吸音,或稱管樣呼吸音。

3. 異常支氣管肺泡呼吸音:為在正常肺泡呼吸音的區域內聽到的支氣管肺泡呼吸音。

啰音

1. 粗濕啰音:又稱為大小泡音。發生于氣管、主支氣管或空洞部位,多出現在吸氣早期。見于支氣管擴張、嚴重肺水腫及肺結核或肺膿腫空洞。昏迷或瀕死的患者因無力排出呼吸道分泌物,于氣管處可聽及粗濕啰音,有時不用聽診器也可聽到,謂之痰鳴。

2. 中濕啰音:又稱為中小泡音,發生于中等大小的支氣管,多出現于吸氣的中期。見于支氣管炎或支氣管肺炎等。

3. 細濕啰音:又稱為小水泡音。發生于小支氣管,多在吸氣后期出現。常見于細支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等。

4. 淤血、肺炎早期和肺泡炎等。

5. 低調干啰音:又稱鼾音。音調低,其基音頻率約為 100 ~ 200 hz,如熟睡中鼾音,多發生在氣管或主支氣管。

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語音共振:囑被檢查者用一般的聲音強度重復發「yi」長音,喉部發音產生的振動經氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁,由聽診器聽及。正常情況下,聽到的語音共振言詞并非響亮清晰,音節亦含糊難辨。語音共振一般在氣管和大支氣管附近聽到的聲音最強,在肺底則較弱。語音共振減弱見于支氣管阻塞,胸腔積液,胸膜增厚,胸壁水腫,肥胖及肺氣腫等疾病。

胸膜摩擦音:當胸膜面于由炎癥而變得粗糙時,隨著呼吸便可出現胸膜摩擦音。聲音的性質差別很大,有的聲音柔軟細微,有的聲音很粗糙。吸氣和呼氣均可聽到。一般在吸氣未與呼氣開始時較為明顯,屏住呼吸則聲音消失,深呼吸時則聲音增強,可籍此與心包摩擦音鑒別。類似用指甲刮皮革的吱嘎聲,聲音粗糙,低調,吸氣與呼氣相均可聽到。意義同胸膜摩擦感,但較其敏感。

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編輯: 王妍

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