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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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李箭教授:手術操作既要知其然,也要知其所以然

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摘要:如果外科醫生將自己的思維局限于手藝的窠臼那么鷹眼獅心女人手的至臻境界恐怕就難于登天了

在很多人眼中,外科手術算是一種手藝活,的確,一臺完美的手術幾乎處處流淌著術者的高超技巧,但如果外科醫生將自己的思維局限于手藝的窠臼,那么「鷹眼、獅心、女人手」的至臻境界恐怕就難于登天了。

4 月 9 日,由昆明積大制藥股份有限公司全程贊助的「大師講堂」系列活動來到四川大學華西醫院,該活動的目的正是通過觀摩和體會頂尖外科醫生的手術操作及思路展示,幫助學員實現由術至道的提升。用此次講堂的主講人、華西醫院骨科副主任李箭教授的話來講,希望學員不但明白手術操作之「然」,同時還要了解其所以然。

李箭教授:手術操作既要知其然,也要知其所以然

來自全國各地的 50 余位醫生前來參加。東道主李箭教授為此次講堂設置的主題是「膝關節脫位多發韌帶損傷」。在過去的一段時間里,李箭教授及其課題組為推動我國運動醫學的發展做出了積極的貢獻,尤其是在膝關節脫位多發韌帶損傷的分期分型方面,取得了重要成果。

昆明積大制藥股份有限公司與李箭教授課題組為這次大師講堂進行了充分的準備,精心選擇了兩例典型而不失特色的「膝關節脫位多發韌帶損傷」手術供學員觀摩,并在教室與手術室之間架連了高清視頻與音頻通道。參會學員不但能纖絲細毫地觀察到手術室中的「刀光劍影」,而且還能在手術間隙,與李箭教授直接溝通交流手術的難點要點。此外,李箭教授還非常貼心地委派一名資深醫師在教室擔當解說一職,幫助學員更方便的閱讀和理解手術。

李箭教授:手術操作既要知其然,也要知其所以然

李箭教授在手術演示過程中,非常重視細節的處理,比如如何利用內鏡技術,精準定位,精細取出移植物,避免神經和血管的損傷,使手術的創傷降到最小,在手術進行過程中均有精彩的展示。為了減少患者術后發生感染的風險,李箭教授甚至還親自演示了在雙手與手套不直接接觸的情況下如何穿戴手套的細節。

李箭教授:手術操作既要知其然,也要知其所以然

手術結束后,熱烈的提問、探討乃至爭論依然沒有結束。李箭教授不顧疲勞,繼續同學員進行討論,并同大家交流學習了骨關節炎藥物安必丁的研究進展。

最后,李箭教授接受了丁香園的專訪,以下是訪談詳情:

丁香園:李箭教授您好,非常感謝您接受我們丁香園的采訪。昆明積大制藥股份有限公司特別贊助的大師講堂系列活動旨在提高骨科醫生的臨床手術操作水平,您如何評價這一活動,它能夠給骨科醫生帶來哪些幫助?

李箭教授:我們由衷地感到這是一個非常好的活動。通過這樣實實在在的手術觀摩與講解,以及我們對疾病的一些討論。由知其然,進步到知其所以然。學員不止是學會了做手術,還學會了巧妙地做手術,還知道如何精妙地做手術,也少走了彎路。通過這一系列活動,相信不少人會有頓悟的感受。

丁香園:今天我們看到的幾個手術,患者都是膝關節脫位多發韌帶損傷,這是一種在骨科中比較復雜的嚴重損傷。從您的臨床經驗來看,這種損傷主要是哪些原因導致的?損傷的機制是怎么樣的?

李箭教授:膝關節脫位多發韌帶損傷是膝關節損傷里面最嚴重的一種類型。就像腦外傷、心臟外傷是最嚴重的外傷一樣,它會直接威脅到人的生命。膝關節脫位伴多發韌帶損傷嚴重影響膝關節的功能,甚至有時會伴有血管、神經損傷,導致患者不得不截肢或肢體殘廢的發生。

相對而言,經濟發達的地區很少發生這類疾病,比如歐美的發病率就很少,但在一些比較落后,經濟相對較差的地區,體力勞動者比較多,這種疾病的發病率就比較高。比如一個人背了很重的東西走路時突然踩空了,或者下坡的時候踩虛了,一下子失去重心,這時膝關節又不是正常負重的姿勢的時候,導致膝關節極度的錯動或者扭曲,并發生關節脫位。

還有就是農村常用到的旋耕機來進行土地耕作,旋耕機有旋轉的葉片,有些人喜歡站在旋耕機上面去操作或觀望,跟著機器一起走,不小心兩條腿掉到旋耕機里面。小腿先下去的時候,旋耕機還在旋轉,所以兩條腿就在旋耕機里面被旋轉扭曲,從而發生嚴重脫位,而且這種損傷的受害者多數都是壯勞力,受傷通常也非常嚴重,同時伴有開放性傷口,非常容易發生感染。

再有就是從建筑工地高處墜落,墜落過程中被線、繩、電纜牽絆,膝關節也有可能發生扭曲傷。還有就是車禍傷,最常見的是摩托車對撞,或者撞到石頭上、樹枝上,都有可能發生膝關節扭曲脫位。

在運動當中發生膝關節脫位相對比較少。這種類型的脫位多見于橄欖球、足球等比較激烈的運動。

丁香園:在對膝關節多發韌帶損傷進行治療之前,需要對患者的傷情做出較為準確的判斷和評估,您在演講和手術演示的時候多次強調分期分型的重要性,這方面您有何經驗和體會?

李箭教授:膝關節脫位伴多發韌帶損傷確實非常復雜,有不同的時期,不同的類型。單說一根韌帶損傷都可能有三種情況。一根前叉韌帶損傷可能是在十字部分斷掉,也可能在支點撕脫,就像剝樹皮一樣的剝下來,也可能是在支點附著的骨頭上面撕脫骨折,所以不同的類型應該采取不同的治療方式。比如撕脫骨折,只要把骨折復位了以后,韌帶完整性和連續性都是好的。骨折愈合后,患處完全可以恢復。因此,如果我們把韌帶損傷都按一個方式去治療,是不會得到很好的治療效果的。而且,現在我們提倡精準醫學,就是要針對每個病人不同的分期和分型來選擇最適合病人的治療方案。這樣才能達到最好的治療目的。

丁香園:膝關節脫位多發韌帶損傷的手術治療選擇時期也很重要,比如急診手術、擇期手術等,請您介紹一下這方面的情況?

李箭教授:我們把膝關節脫位多發韌帶損傷分成了四個時期。這四個時期的手術各有自己的側重點。比如急診手術,傷到了血管,不及時挽救血管,肢體就會壞死掉,就會殘廢,所以急診手術主要針對存在血管損傷的患者。還有就是開放傷,這種類型的病患要在急診搶時間,盡快把開放的傷口變成清潔的傷口,只有這樣才能減少很多并發癥的發生。

大部分時候,我們都在急性期把能夠修復的軟組織結構盡量修復,減少二期重建的風險,病人也不需要長時間的康復。這樣做不僅節約了時間,同時也節約了患者的金錢。當然,對于有些很復雜的手術確需分期處理,這也是符合醫學要求的。

丁香園:今天下午您給大家介紹時說,康復治療非常重要,病人的功能康復至上。那么對于膝關節脫位多發韌帶損傷在術后康復有哪些需要著重特別關注的地方?

李箭教授:關于膝關節脫位多發韌帶損傷的康復治療,我們強調的是「循徐漸激」,也就是說,要比其他關節損傷康復激進一些。我們要求兩周被動活動要達到 0-90 度,4 周被動活動達到 0-125 度。手術做好以后,在麻醉狀態下,膝關節一定要達到一個被動的全方位活動程度,同時對穩定性沒有影響。

其次是肌肉的力量恢復和關節活動范圍的康復同時要并舉。不光是強調活動范圍,同時要強調肌肉力量的鍛煉要跟上。肌肉力量跟不上的話,關節動力穩定性就會受到影響。

第三就是抗炎。要減少由于康復鍛煉相對較多而引起的炎癥反應,如關節腫痛等。這些措施要兼修并舉。比如昆明積大制藥股份有限公司的安必丁(雙醋瑞因)就是一個很好的抑制 il-1 的炎癥的藥物,對于控制無菌性的炎癥反應是有好處的。

丁香園:剛才您也提到了雙醋瑞因,相對于傳統的止痛藥和非甾體抗炎藥,雙醋瑞因都有哪些優勢,安全性如何?

李箭教授:雙醋瑞因是一個非常安全有效的藥物。它主要通過阻斷 il-1 通路發揮抗炎作用。骨關節炎是一種無菌性炎癥,我們常規處理骨關節炎時,一般都會使用安必丁來治療。安必丁的療效確切、性價比高、安全可靠,同時副作用也比較小。

丁香園:最后,有很多醫生和患者希望了解華西醫院的骨科,您能否向大家介紹一下科室的情況?

李箭教授:說到我們華西骨科團隊,我也是比較驕傲的。最近一個民間的骨科排名,華西骨科高居第二,僅此于上海六院,這一結果也部分說明了問題。

華西骨科團隊雖然還沒有院士,但首先華西骨科人是循規蹈矩、遵紀守法的。其次華西骨科更加強調腳踏實地、貴在品質、注重技術,追求技術,善于攻克疑難病例的精神。

眾所周知,華西醫院是西部地區的危急重癥中心,許多周邊省市的患者都愿意選擇到華西治療。這種情況都要求華西人應當是一支招之即來、來之能戰、戰之能勝的隊伍。近年來,在 5.12 地震、4.20 地震以及很多國內外重大突發事件中,都有華西骨科團隊的身影,我們都很好的完成了重任。

總而言之,華西骨科團隊的醫生不管放在哪里都會發出耀眼的光芒,吐露醉人的芳香,是一支優秀的團隊。歡迎大家前來參觀訪學交流。

丁香園:再次感謝您接受我們采訪,祝您工作順利!

編輯: 葉欣欣

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