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實習醫生日記之頑固失眠

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今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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一篇讀懂:青少年和兒童腰背痛的診治

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摘要:兒童和青少年腰背痛在近些年發病率有所上升等近期在上就青少年和兒童患者的腰背痛相關內容進行了總結值得學界同仁參考借鑒

兒童和青少年腰背痛在近些年發病率有所上升,suken a. shah 等近期在 jaaos 上就青少年和兒童患者的腰背痛相關內容進行了總結,值得學界同仁參考借鑒。

流行病學

文獻報道青少年患者的腰背痛發生率在 11.8%~33% 之間,隨著年齡增長患者發生非特異性腰背痛的概率呈現上升趨勢,可能的原因包括:肥胖,書包使用太多,長期靜坐等。

臨床評估

1. 病史

對青少年和兒童腰背部疼痛獲取相關病史和體格檢查結果非常重要。諸如起病狀況、持續時間、發生頻率、嚴重程度、疼痛部位、是否向下肢放射等病史對診斷非常有幫助,而夜間痛、持續性疼痛、發熱、體重下降、困倦、疼痛持續時間較長、或者年齡小于 10 歲的患者出現腰背部疼痛等警示性癥狀,需更進一步的診斷。

2. 體格檢查

體格檢查需包括視診,查看是否存在脊柱側彎等可能,觸摸脊柱中線、脊柱旁結構、骶髂關節,確定是否存在腫塊或者脊柱錯位等異常。前屈試驗可以評估患者的脊柱畸形,如脊柱側彎,脊柱前凸畸形等。評估患者感覺和運動、腱反射、腹壁反射等情況。

3. 影像學檢查

獲取病史和體檢結果后,需對患者進行影像學評估。若患者有局部疼痛或神經功能障礙或脊柱畸形,則影像學檢查應包括站立位的脊柱全長片。單純 x 片可能無法獲得足夠的診斷信息,可以加做 ct、mri。

鑒別診斷

1. 非特異性腰背痛

臨床上有超過 2/3 主訴腰背痛的患者,臨床評估和影像學檢查時并不能找到結構性的病變。這類患者腰痛為非特異性腰痛,疼痛的原因可以包括:肌肉韌帶牽拉,過度勞累,姿勢不良等。這類患者溝通非常重要,需告知患者可能腰痛的原因,并要求患者改正可能導致腰痛的不良習慣。這類患者可選擇物理療法進行治療。

2. 椎體峽部裂、椎體滑移

椎體峽部裂是指雙側椎弓根峽部斷裂,在腰椎中多見,最常累及 l5,其次是 l4、l3。峽部裂的患者,上一位椎體相對下位椎體向前滑移,兒童人群發生率 4.4%,成人 6%~11.5%,盡管發病率較高,但大部分患者終生可能并無癥狀,出現癥狀性腰椎滑移的比例僅占 5%。腰 5 椎體以上的峽部裂出現癥狀的可能性較高。

峽部裂患者腰痛癥狀從輕度到嚴重不等,臥床休息時腰痛可緩解,過伸位時腰痛加劇,間歇性跛行癥狀。在棘突上或脊柱旁肌肉有壓痛,對腰椎滑移較嚴重的患者,還可以在脊柱上觸及臺階樣的畸形。這類患者影像學 x 片評估包括前后位、側位、斜位(斷狗頭征),ct 上可以看到比較明顯的峽部裂征象,mri 可以較好地評估脊髓受壓情況。

椎體峽部裂的保守治療方法包括支具、改變生活方式、nsaids 類藥物止痛、物理鍛煉,但上述治療方法目前并沒有統一的結論。從目前臨床研究證據來看,似乎臨床癥狀和影像學上峽部裂是否愈合并不存在嚴格的相關性,特別是在慢性和雙側峽部裂病例中。

手術治療椎體峽部裂或者輕度的腰椎滑移適用于經保守治療無效癥狀持續 6 月以上的患者。通過直接修復可以治愈 l4 及以上峽部裂,具體手術步驟包括:斷裂部表面皮質骨清除,植骨,使用螺釘或張力帶等方式進行固定(圖 1)。對 l5 椎體的 i 度或 ii 度椎體滑移,采用腰骶融合術可以獲得滿意的治療效果。

一篇讀懂:青少年和兒童腰背痛的診治
圖 1 a 為 18 歲男性,腰痛 2 年,保守治療失敗,術前側位 x 線示腰 4 椎體脊柱峽部裂;b 為雙側峽部清創,骨皮質刮除,植骨,雙側椎板螺釘固定

iii 度或 iv 度的腰椎滑移通常需要手術治療以預防后期神經癥狀的進展,但目前并沒有證據顯示等滑移出現癥狀后再手術會影響手術療效。重度滑移的患者,是否進行復位和關節間融合目前在臨床上仍存在爭議,因復位和椎間融合有較高概率損傷神經,但近期的一項系統回顧發現,滑移復位并不會增加神經損傷風險,同時能降低假關節形成和畸形復發,提高椎間融合率。

3. 休門氏病后凸畸形

休門氏病后凸畸形(sk)引起的疼痛主要發生在較年長的青少年中。該病是胸椎或腰椎的后凸畸形,隨著青少年骨折發育逐漸進展,至患者骨骼發育完全后停止。這類患者主訴在后凸尖端有鈍痛,活動后疼痛加劇。其他特異性的體征包括腰椎和頸椎的代償性前凸。

診斷 sk 標準是:脊柱側位片在至少連續 3 個椎體前緣可見超過 5 度的楔形壓縮,并且依據 sorensen 診斷標準有超過 45 度的后凸畸形。其他相關的特征性表現包括:許莫氏結節,椎體終板不規則,后凸畸形尖端的椎體前后徑延長,椎間隙變窄。

k 畸形患者腰背部疼痛發作時較普通患者更嚴重;若后凸畸形超過 100 度,則可能影響胸廓的呼吸運動,造成限制性的肺部疾病。

對后凸畸形小于 60 度的患者可以考慮進行單純的物理治療,治療的主要目標是改善軀干屈伸功能,增強小腿肌肉群的核心力量。而后凸畸形大于 60 度的患者,或后凸畸形小于 60 度,但經物理治療仍持續進展的患者,需要長時間佩戴胸腰段支具(16~18 小時每天,至少 18 個月)。

后凸畸形的節段在 t9 或以下,后凸畸形小于 70 度可提高支具治療成功率,盡管支具治療能緩解很大一部分患者的癥狀,但脫離支具后約 30% 的患者仍會出現復位丟失。對后凸畸形超過 75~80 度的患者需手術進行畸形矯正。通常后凸尖端骨折塊行后路楔形截骨手術可以矯正 50% 左右的后凸畸形;而對后凸畸形角度在某個節段變化很大的病例,后路椎弓根截骨+ponte 截骨可以獲得畸形的良好矯正。

4. 腰椎間盤突出

腰椎間盤突出在兒童患者中較少見。有癥狀的兒童或青少年腰椎間盤突出,約 30%~60% 有過外傷史。這類患者通常主訴屈伸活動時疼痛為主。但也有學者發現,年輕患者出現神經根張力增高和步態異常的比例高于成年的椎間盤突出患者,盡管他們自身神經癥狀主訴并不明顯。

這類患者診斷是需獲取脊柱 x 片以除外其他疾病。mri 可以較清楚的顯示椎間盤突出和神經受壓情況。約有 5.7% 的青少年椎間盤突出患者會出現椎體骨突環的分離(軟骨板破裂),ct 可以確診這一疾病(圖 2)。

一篇讀懂:青少年和兒童腰背痛的診治
圖 2 軸位 ct 示軟骨板破裂,向椎管內突出

對大部分有神經癥狀的腰椎間盤突出青少年患者首選保守治療方案。包括臥床休息,改善運動方式,服用止痛藥物,使用腰部支具,物理治療。但保守治療措施在椎間盤突出的青少年患者中效果不如成年人好。青少年或兒童椎間盤突出手術治療指征包括:非手術治療無法緩解的疼痛;持續進展的神經功能障礙。治療措施包括:椎板開窗或內鏡下椎間盤切除。短期隨訪研究發現上述兩種治療措施效果基本接近。但長期效果可能隨著時間推移有所丟失。

5. 脊柱椎間盤炎

脊柱椎間盤炎主要集中在 2~10 歲的兒童中,以腰椎為主。典型癥狀包括:嚴重腰痛(有時會被描述成腹痛),低熱,坐立或行走困難。而對小年齡的兒童可能以步態異常為主。體檢可有脊柱活動度減少,腰椎前突丟失。對無法配合的小孩,可以讓他去撿地上掉落的東西他們會選擇下蹲然后去撿,因為彎腰容易出現腰部疼痛。

實驗室檢查,大部分炎癥指標會有所上升,血培養如果有陽性結果對抗生素使用有指導價值,但血培養陽性率僅在 50%~88% 之間。影像學平片脊柱椎間盤炎早期基本正常,后期可出現椎間隙變窄,終板破壞等變化。mri 在探測椎間隙感染方面效果更好。t1 低信號,t2 信號增高是椎間隙感染典型的表現。

對大部分椎間隙感染可采取保守治療,保守治療包括制動,抗生素。保守治療最關鍵的問題是需選擇細菌敏感的抗生素。具體使用時間和抗生素使用方法并沒有明確規定,但通常建議療程需持續至少 4 周。手術治療椎間隙感染較少采用,其具體指征包括:經保守治療失敗的椎間隙感染,神經功能持續進展。

6. 腫瘤

約 20% 的骨樣骨瘤和 40% 的成骨細胞瘤發生在脊柱。通常累及后側結構,包括椎弓根和椎板。

骨樣骨瘤的患者夜間疼痛較明顯,服用 nsaids 類藥物疼痛緩解。一般脊柱腫瘤出現神經癥狀非常少見。在常規的 x 片上很少有陽性的發現。ct,mri 等可以較清楚的顯示腫瘤的位置和范圍。這類骨腫瘤首選止痛藥物進行治療。僅在止痛藥物無法控制后才考慮手術治療。

約 40% 的成骨細胞瘤發生在脊柱。一般在椎弓根部位,有時可以向椎體發展。對體積較大的成骨細胞瘤有可能誘發神經癥狀。x 線一般可以發現病灶,ct 可以更好的顯示成骨細胞瘤范圍,為手術治療提供重要參考。成骨細胞瘤是良性病灶,發現時常需手術切除。若脊柱穩定性破壞,需進行脊柱融合固定。

其他的相關腫瘤還包括嗜酸性肉芽腫,在頸椎較多見,在 x 線上可見溶骨性病灶,病灶可以在椎體或后方結構中。mri 對嗜酸性肉芽腫的鑒別診斷有幫助。若影像學無法判斷腫瘤性質,則可以進行活檢。

約 20% 的動脈瘤樣骨囊腫發生在脊柱部位。大部分累及后方結構,有時可累及前方椎體和多個椎體。mri 可見多個擴張性生長的病灶,有液平面。t1 低信號,t2 高信號。

白血病,ewing 肉瘤,轉移性腫瘤等少見。

圖 3 示青少年和兒童腰痛診斷流程。

一篇讀懂:青少年和兒童腰背痛的診治
圖 3

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編輯: 劉芳

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