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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

實習醫生日記之豬蹄腳

組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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救命記實:血糖 31 mmol/L 昏迷后四肢抽搐

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摘要:接近國慶節的中班搶救室似乎每次到節假日總是急診人備受考驗的時刻

接近國慶節的中班,搶救室。似乎每次到節假日,總是急診人備受考驗的時刻。120 急救車送來的急危重癥患者讓人應接不暇,剛處理了 1 位急性酒精中毒的患者,又接到了急診預檢臺的急電:「快,很快就要送來一個昏迷的患者。」

此刻,搶救室已經堆滿了患者,加起來將近 30 人,我們不僅要進行及時到位的診療,還要解決后續的床位問題。因此,急診科醫生不僅需要開闊的臨床思路,還要有快捷反應的頭腦隨時應對突發狀況,更要有熟練的溝通技巧讓患者家屬快速明白發生的狀況。當然,如果能幫助患者聯系到因人制宜的病房,那就再好不過了。這就是「神通廣大」的急診科醫生!

接到電話后,我不敢有絲毫的懈怠,立即跑出診室,只見一位中年模樣的男性患者被 120 急救車送入大廳。此刻患者神志處于嗜睡狀態,原來患者 1 天前出現頭痛,伴有流涕,自以為呼吸道感染,未在意。1 小時前在公園散步的時候突發暈厥,這讓患者的家屬猝不及防,立即呼叫 120 送入急診室。

入院查體:血壓 150/110 mmhg,神志清,口唇無紫紺,雙側瞳孔等大圓,對光反射靈敏,雙肺呼吸音粗糙,未及干濕啰音。hr 80bpm,心律齊,未及病理性雜音。腹部柔軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,雙下肢無浮腫。神經系統查體未見異常。在接診的時候,我注意到患者半年內有體重消瘦的病史。

對于暈厥的患者,立即完善床旁檢查,心電圖提示竇性心律,hr 80bpm,正常心電圖。指末血糖 31 mmol/l,患者血糖如此之高,病程中有暈厥,莫非是高滲昏迷?我們在處理很多疾病的時候總是先考慮常見病、多發病,但免不了「先入為主」。

同時完善血生化檢查,予以靜脈點滴胰島素及對癥處理。在等待血生化的過程中,患者血糖降至 21 mmol/l,但神志依然處于嗜睡,這讓我剛放松的神經再次繃緊起來。

考慮患者有暈厥病史,同時應該完善急診頭顱 ct 平掃,很快結果回示急性左側頂葉腦出血。這讓我不禁大吃一驚,但聯系到患者的高血壓、糖尿病病史,且患者平時很少關注自己的身體狀況,此刻出現相關并發癥,已經喪失了之前的干預時機。

說時遲,那時快,剛把患者拉回搶救室,他就出現了四肢抽搐、雙眼上翻,這可是典型的癲癇大發作啊!考慮系腦出血引起繼發性癲癇。患者目前的主要問題應該是腦出血和癲癇發作。相比之下,糖尿病酮癥酸中毒應該是次要矛盾。于是,我立即請神經外科會診收入病房。

急診啟示

1. 在接診的時候,患者的高血糖一下子吸引住了我的眼球,所以在處理的時候很容易一條路走到底,從而導致誤診、漏診。幸好在處理的過程中,臨床思路沒有被高血糖牽絆,及時峰回路轉并最終確診。

2. 患者此刻就診存在高血壓病 3 級以及 2 型糖尿病性酮癥酸中毒,病程中出現了急性腦出血。對于該患者來說,體重減輕本身就是一個信號,看來慢性病的健康管理之路任重道遠!

本文作者:劉光輝,上海市同濟醫院,內分泌時間專欄作者,ame 學術沙龍委員,主編《內分泌那些事兒》、《心血管科醫師日記與點評》、《內分泌疾病診治與病例分析》,副主編《內分泌代謝急癥--實例分析》等書籍。

編輯: 張開平

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