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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

實習醫生日記之豬蹄腳

組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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臨床實用手冊:這些呼吸科用藥 你需要慎重

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摘要:哪些能用哪些不能用來自于站友們的一些經驗分享

某日,在微信里看到夏護士在提醒大家,癲癇患者使用美羅培南、氧氟沙星要慎重,見下圖。醫療是一個高風險行業,熟悉臨床用藥的禁忌證有時比適應證還重要。

臨床實用手冊:這些呼吸科用藥  你需要慎重

到底,呼吸內科有哪些用藥的禁忌?

呼吸系統常用藥

氨茶堿:易致失眠,說明書上提示:早期多見惡心、嘔吐、易激動、失眠等。血清濃度超過 20 μg/ml,可出現心動過速、心律失常;血清濃度達 40ug/ml,可發生發熱、失水、驚厥等,嚴重時引起呼吸心跳驟停致死。應用茶堿時需注意多種藥物可影響茶堿清除率而使其半衰期延長,如紅霉素、西咪替丁、喹諾酮類抗生素等,在與茶堿合用時,需酌情減量,并注意血藥濃度監測。

靜注:用 5% 葡萄糖注,射液稀釋至 20 ~ 40 ml,時間 ≥ 10 min;靜滴:以 5% ~ 10% 葡萄糖注射液稀釋后緩慢滴注。 ?

注意:茶堿有中樞興奮作用,癲癇患者慎用;心率快者慎用茶堿類。

沙丁胺醇:可引起神經系統的肌肉震顫,臨床上較常見。不良反應中有可引起心動過速、心律失常一條,應牢記沙丁胺醇有誘發低血鉀而造成的心律不齊的可能性。霧化沙丁胺醇易引起房顫,切記:患者突然胸悶加重有可能不是哮喘加重,要注意聽心律鑒別。

氨溴索:氣道梗阻(尤其大氣道),痰液粘稠,特別是懷疑有痰痂時,用氨溴索等霧化吸入時一定要慎重,其可引起痰松解、膨脹造成窒息。

垂體后葉素:用于呼吸內科時,可使肺循環壓降低而迅速止血,是呼吸科咯血的患者的常用藥物。老年心功能不全咯血患者慎用;高血壓、冠心病、心力衰竭、不穩定性心絞痛、急性心肌梗死等患者及孕婦原則上禁用。若非用不可,宜從小劑量開始,并應在密切觀察下進行。

(1)大咯血:垂體后葉素 5 ~ 10 u,加入 5% 葡萄糖液 20 ~ 40 ml,緩慢靜注(不少于 10 分鐘)。

(2)咯血持續或反復:垂體后葉素 10 ~ 20 u,加入 5% 葡萄糖 500 ml,緩慢靜滴。

如出現面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛等,應立即停藥。

抗感染藥物

兩性霉素:使用該藥物時,患者可有低鉀血癥,主要由于尿中排出大量鉀離子所致。曾管過一個病人,第 1 天查血鉀 3.8 mmol/l;第 2 天使用 10 mg 兩性霉素 b,且口服補鉀 4 g;第三天使用 20 mg 兩性霉素 b,繼續口服補鉀 4 g;第 4 天復查血鉀降低到 2.4 mmol/l。要密切監測血鉀水平。

兩性霉素 b 靜脈滴注時間應控制在 6 h 以上。?開始靜滴時先試以 1 ~ 5 mg 或按體重 0.02 ~ 0.1 mg/kg/ 次給藥。最高劑量不超過 1 mg/kg/ 日,每日或隔 1 ~ 2 日給藥 1 次。? 滅菌注射用水配制,后 5% 葡萄糖稀釋(不可用氯化鈉),藥物濃度 ≤ 10 mg/100 ml,避光緩慢靜滴,滴注時間 > 6 h。?且需要注意的是,兩性霉素 b 見光易分解,也必須避光輸注。

左氧氟沙星:老年人使用時,出現精神癥狀機率高。60 歲以上患者出現精神癥狀是普通人群的 2 ~ 3 倍。有心臟病或潛在心臟病的患者,應用左氧氟沙星可導致阿斯綜合癥,所以要慎重。同時,左氧氟沙星等喹諾酮類藥物注射液每 100 ml 滴注時間不得少于 60 分鐘。? 特別注意的是在接受左氧氟沙星治療時,應避免過度陽光暴曬或接觸人工紫外線,如出現光敏反應或皮膚損傷時應停用本藥。

大環內酯類藥物:可易引起患者大汗淋漓,如阿奇霉素。阿奇霉素的主要不良反應是胃腸道癥狀,包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。若滴速過快,會加重其胃腸道反應的發病風險。? 這是由于較高濃度的藥物作用于胃腸道平滑肌,使胃腸道蠕動增強導致的。5 ml(100 mg/ml)加入溶媒中,制備成 1.0 ~ 2.0 mg/ml 的溶液,靜滴 ≥ 60 min。

頭孢類抗生素:特別是使用頭孢派酮后一周千萬別喝酒,需警惕雙硫侖樣反應。硝咪唑類藥物如甲硝唑(滅滴靈)、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑。其他抗菌藥如呋喃唑酮(痢特靈)、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素、磺胺類(磺胺甲惡唑)等也會產生雙硫侖樣反應。

頭孢哌酮等藥物的排泄相對更側重于膽道。如果患者肝功能差使用此類藥物,一方面可能造成血藥濃度異常,另一方面會加重肝臟負擔而影響肝功能。另肝硬化、重癥肝炎等本身會有維生素 k 相關性凝血異常,而頭孢哌酮對部分病人可引起維生素 k 缺乏和低凝血酶原血癥。

頭孢類藥物輸完后續接氨溴索,如果不沖管,有時在輸液管內會出現沉淀渾濁,可能存在配伍禁忌,系臨床觀察。頭孢曲松與林格氏液等多種有配伍禁忌,可產生沉淀,盡量單獨使用。

其他藥物

洋地黃:肺心病心衰患者慎用,因為有效劑量與中毒劑量很接近。《內科學》上描述:慢性肺心病患者由于缺氧及感染,對洋地黃類藥物的耐受性很低,療效較差,易發生心律失常。正性肌力藥的劑量宜小,一般為常規劑量的 1/2 ~ 2/3,同時選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物,如毒毛花苷 k 等。

胺碘酮:常見的不良反應之一是肺間質纖維化,發生率為 1% ~ 20%,也是最嚴重的毒性反應。若發現過晚,可致死;若能及時發現,停藥后肺部病變可完全消失。需慎用。

三磷酸腺苷(atp):能誘發支氣管平滑肌收縮,故支氣管哮喘、慢阻肺患者禁用。茶堿類與腺苷競爭細胞膜表面受體而拮抗其藥理作用,故已使用茶堿類者本藥應酌加劑量。

非甾體藥物:如阿司匹林,部分支氣管哮喘患者在服用阿司匹林或其他解熱鎮痛藥及非甾體抗炎藥數分鐘至數小時后會誘發劇烈的哮喘發作,這種對以阿司匹林為代表的解熱鎮痛抗炎藥的不耐受現象稱為阿司匹林性哮喘。誘發阿司匹林性哮喘的藥物可分為兩大類。一類是以阿司匹林為代表的解熱鎮痛藥;另一類為抗炎鎮痛藥。

阿司匹林腸溶片說明書中,明確指出:有水楊酸鹽或含水楊酸物質、非甾體抗炎藥導致哮喘歷史的患者,應禁用。阿司匹林可能導致支氣管痙攣并引起哮喘發作或其它過敏反應,因此對于哮喘患者,應慎用阿司匹林。

抗膽堿能藥物:慢阻肺及哮喘患者應用抗膽堿能藥物需注意排尿情況,因其能增加尿潴留的危險。

β 受體阻滯劑:支氣管哮喘禁用 β 受體阻滯劑,因可引起支氣管痙攣,影響通氣功能。

最后給一點補充及總結:

心血管醫生最愛用的 3 個藥 :阿司匹林、轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑,呼吸科醫生最不愛用。但選擇性β阻滯劑在 copd 中可以用。

編輯: 王妍

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