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別用錯了!這些藥物首次用時,劑量不一樣!

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摘要:藥物治療的成敗,不僅取決于正確的藥物選擇,藥物用法也是其中的關鍵。心血管藥物的使用往往需要漫長的劑量調整才能達到最佳臨床效果,初次使用的藥物劑量經常需要首劑加量或首劑減量。

  藥物治療的成敗,不僅取決于正確的藥物選擇,藥物用法也是其中的關鍵。

  作者|武德崴

  來源, 醫學界心血管頻道

  藥物治療的成敗,不僅取決于正確的藥物選擇,藥物用法也是其中的關鍵。心血管藥物的使用往往需要漫長的劑量調整才能達到最佳臨床效果,初次使用的藥物劑量經常需要首劑加量或首劑減量。今天我們總結一下首劑需要劑量調整的藥物。

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首劑加量

  通常情況下,有效血藥濃度需要5個左右半衰期才能達到穩態。對于需要迅速起效的藥物,往往需要首劑加倍或更多的負荷量加快血藥濃度達標時間。

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  標準劑量和首劑加倍血藥濃度達標時間對比圖

  心血管急癥往往需要藥物濃度迅速達標,因此需要使用負荷量。心血管急癥包括急性冠脈綜合征、快速心律失常、高血壓急癥等,這些臨床情境下很多藥物需要首劑加倍或首劑負荷。

  1

  急性冠脈綜合征

  急性冠脈綜合征(acs)的治療核心是抑制血栓形成和穩定斑塊。因此,抗血小板藥物需要迅速到達有效劑量,他汀在acs急性期能夠發揮穩定斑塊和抗炎作用,因此也被認為需要首劑加量。

  acs時阿司匹林300 mg負荷量口服,氯吡格雷300 mg口服(st段抬高型心肌梗死時,600 mg口服),替格瑞洛180 mg口服。這些抗血小板藥物的負荷劑量經過大型臨床研究證實,已得到公認。

  但是,acs患者是否需要負荷劑量的他汀治療尚存在爭議。在2018年發表的secure-pci研究中,acs患者圍手術期使用80 mg負荷量的阿托伐他汀并未顯著改善首要終點(30天全因死亡、心梗、卒中、再次血運重建),不過,尚需要更長期的隨訪結果來闡明負荷劑量阿托伐他汀的有效性。

  2

  快速型心律失常

  快速型心律失常可能導致血流動力學紊亂,因此需要迅速糾正。抗心律失常藥物經常需要首劑加量。

  表1:各種抗心律失常藥物的負荷量和維持量

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  高血壓急癥

  高血壓急癥需要能夠快速起效的藥物,通常采用硝普鈉、烏拉地爾、尼卡地平、阿替洛爾等靜脈制劑進行治療。這些藥物起效迅速,根據血壓調整藥物劑量即可達到良好的臨床效果,對于烏拉地爾、尼卡地平也可以負荷劑量靜推,其后小劑量靜脈維持。

  

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首劑減量

  對于某些降壓藥物以及心力衰竭治療藥物,由于短時間大劑量的藥物治,會導致降壓幅度過大或心衰癥狀加重以及產生水電解質紊亂等副作用,所以需要小劑量開始用藥,即首劑減量,并在適應初始劑量后緩慢加量,逐漸達到目標劑量或最大耐受劑量。

  1

  降壓藥物

  常用降壓藥物中,α受體阻滯劑最易引起低血壓,因此哌唑嗪、特拉唑嗪等藥物需要首劑減量。其他常用降壓藥物,如利尿劑、鈣離子拮抗劑、acei/arb和β受體阻滯劑引起低血壓的風險相對較小,可根據基礎血壓選擇起始劑量,對于首劑用量無特殊限制,但多數情況下選擇單一小劑量或小劑量聯合用藥進行起始治療。

  2

  抗心力衰竭藥物

  抗心力衰竭藥物包括β受體阻滯劑、acei/arb、利尿劑、醛固酮受體拮抗

  抗心力衰竭藥物包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑(acei/arb)、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑(mra)、血管緊張素受體抑制劑/腦啡肽酶抑制劑(arni)、伊伐布雷定、血管擴張劑等藥物。初次用藥時,β受體阻滯劑可能加重心衰癥狀,acei/arb、mra、arni可能導致低血壓和電解質紊亂,伊伐布雷定可能導致心率過慢,因此需低劑量起始,并嚴密監測心衰癥狀、血壓、電解質等指標,每隔2-4周調整劑量,直至達到目標劑量或最大耐受劑量。

  表2:抗心力衰竭藥物的起始劑量和目標劑量

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  需要注意的是,指南推薦的目標劑量經過循證醫學證據證實能夠最大程度改善預后,但臨床實際用藥劑量往往與目標劑量存在很大差距。因此,在嚴密監測的基礎上盡量達到治療的目標劑量是我們努力的方向。

 

 參考文獻:

  1.ibanez b, et al. 2017 esc guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with st-segment elevation: the task force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with st-segment elevation of the european society of cardiology (esc). eur heart j. 2018 jan 7;39(2):119-177.

  2.berwanger o, et al. effect of loading dose of atorvastatin prior to planned percutaneous coronary intervention on major adverse cardiovascular events in acute coronary syndrome: the secure-pci randomized clinical trial. jama. 2018 apr 3;319(13):1331-1340.

  3.bosch n, et al. atrial fibrillation in the icu. chest. 2018 apr 6

  4.yancy w, et al. 2017 acc expert consensus decision pathway for optimization of heart?failure treatment: answers to 10?pivotal issues about heart failure with reduced ejection fraction. j am coll cardiol. 2018 jan 16;71(2):201-230.

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