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CK、CK-MB、cTn這么多指標,我們該選哪一個?

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摘要:一起來詳細了解下各個指標,熟練掌握才能運用自如哦~

  作者丨泰中

  來源丨醫學界心血管頻道

  說起心肌損傷標志物,肌鈣蛋白激酶(ck)、肌鈣蛋白激酶同工酶(ck-mb)、肌鈣蛋白(ctn)、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶都可用于診斷心肌損傷。琳瑯滿目的心肌損傷標志物,到底該使用哪一個指標呢?

  1

  ck和ck-mb

  曾經的金標準,現在的最佳備胎

  ck及其同工酶ck-mb在ctn出現之前一直作為心肌梗死診斷的首選標志物。在發生急性心梗后,ck-mb 2-4小時開始增高,12小時開始達到高峰,48-72小時內恢復至基線水平。相比ctn的最少5-7天,ck-mb恢復至基線的時間更短。這也使其曾被用于診斷早期的再梗死。

  但ck-mb的敏感性、特異性均劣于肌鈣蛋白,目前已經不再推薦使用。對于懷疑再梗死的病人,ctn也已經取代了ck-mb的地位,在檢測患者即刻和3-6小時后的ctn水平后,如果后值超過前值20%可認為存在再梗死。只有當客觀條件不能檢測ctn時,ck-mb是ctn首選的替(bei)代(tai)。

  2

    肌紅蛋白

   高敏感性標志物

  肌紅蛋白在體內平滑肌以外的肌肉中廣泛存在,因此特異性較差。不過肌紅蛋白分子量小,可以快速釋放,在早期具有較好的敏感性。肌紅蛋白在發生急性心梗后1-4小時開始增高,6小時可達到高峰,24小時以內恢復至基線水平。肌紅蛋白擁有更早的增高和高峰,因此可以作為排除早期損傷的標志物。

  但第四版心肌梗死通用定義推薦常規排查高敏肌鈣蛋白(hs-ctn),通過這項檢查,即使是正常人體血液中的肌鈣蛋白水平都可被檢出,因此如果可以檢測hs-ctn,指南不推薦繼續檢測肌紅蛋白。

  3

  乳酸脫氫酶(ldh)

  被淘汰,不再使用的標志物

  乳酸脫氫酶在因其敏感性劣于肌鈣蛋白,目前已經不再用于診斷心梗。

  4

  心肌鈣蛋白

  心肌梗死診斷『金標準』

  心肌鈣蛋白僅存在于心肌,包括t、i、c三種亞基,其中以t和i為主要的心肌損傷標志物。急性心梗發生后,ctn 3-6小時后開始升高,10-24小時達到高峰,ctnt 10-15天恢復到基線水平,ctni 則需要5-7天。因為ctn具有比以往所有心肌酶更高的靈敏度和敏感度,ctn在心梗診斷中扮演了核心角色。

  根據新版(第四版)心肌梗死通用定義,目前心肌梗死的定義是:『1+1』。需要兩個證據協助診斷。

  第一個『1』是急性心肌損傷(死亡)的證據。心肌損傷的證據,是指肌鈣蛋白ctn高于參考值上限第99百分數。ctn出現升高或下降可以認為心肌損傷是急性的損傷。

  第二個『1』是缺血的臨床證據。證據包括出現心肌缺血的癥狀,新的ecg改變,病理性q波的產生,局部室壁運動異常的影像學證據,和造影觀察到的冠脈栓塞。(具體這里就先省略了,詳情可以點擊左側藍字閱讀:新版心梗通用定義發布,必須掌握“肌鈣蛋白”這個指標!丨附下載鏈接)

  可以得出結論的是,目前心肌梗死的診斷已經非常依賴肌鈣蛋白,幾乎不再考慮使用其他的心肌損傷標志物。

  但ctn也存在著局限,主要問題是:① 心肌細胞不僅在細胞死亡時釋放胞內的ctn,也可能在受到可逆性損傷時做到這一點;② 因為大量ctn經腎代謝,所以在腎功能不全的患者中,ctn水平也不能代表心肌損傷的真實狀況;③單個細胞釋放的蛋白量無法確定,不能通過血漿ctn含量定量分析心肌細胞損傷。

  5

  cfdna

  新的心肌損傷標志物?

  近日《nature communications》上刊載了一篇利用甲基化模式檢測心肌細胞死亡的文章,發現急性st段抬高性心肌梗死(stemi)的病人血漿游離dna(cfdna)水平顯著升高,認為其具有成為新一代心肌損傷標志物的潛能。

  ★ 甲基化模式如何用于檢測心肌細胞死亡?

  細胞死亡,無論是壞死(necrosis)或凋亡(apoptosis),都會有dna片段從中釋放,進入血液短暫循環,并最后被肝臟清除。細胞在短期被破壞的越多,產生的游離dna(cfdna)片段也會隨之增加,因此在生理情況下,這些dna片段大都來自細胞更新速度快的白細胞,只有很少量來自其他器官。

  研究人員就此想到,心肌梗死時心肌細胞也大量破壞,是否可以通過檢測心肌細胞大量破壞產生的cfdna來幫助診斷心梗呢?

  這需要兩個先決基本條件:①心梗釋放的cfdna必須具有可以被特異性識別的特征,至少需要與白細胞產生的cfdna鑒別。② 心梗的診斷要求時效性,所以cfdna的檢測結果必須短時間內可獲得。

  ★ 那么,cfdna滿足這些條件嗎?

  ? 條件一:cfdna的特異性

  研究人員將人類心臟的甲基組和其他23種人類組織的甲基組進行對比,最后選定了fam101a作為鑒別心臟組織的甲基化位點。借助pcr擴增了該位點附近90bp長的片段,并檢測了全部6個可進行甲基化的胞嘧啶,其中89%的分子完全未甲基化,相比非心臟組織的非甲基化率<0.2%,白細胞的cfdna非甲基化率更是<0.006%。懸殊的非甲基化率使得理論上的信噪比達到15000倍。

  ? 條件二:cfdna檢測時效性

  目前的測序方法需要超過24小時才能從血液樣本中得出甲基化結果,這對于臨床,特別是時間等于生命的急診工作是不可接受的。研究者建立了一套基于ddpcr(微滴式數字pcr)進行精準測量fam101a位點甲基化印跡的方法,并使用雙探針降低正常血漿中的基線信號,提高了檢測的特異性。后續研究顯示,cfdna用于診斷心梗的特異性與肌鈣蛋白相當,但敏感性略低于肌鈣蛋白。

  除了滿足上面的基本條件,cfdna還表現出了其他標志物沒有的優勢。

  ? 更短的半衰期,對再梗死更敏感

  研究者采集了因stemi入院患者經皮冠狀動脈介入治療(pci)術前、術后即刻和入院后56小時的血樣,同時測量了ctn、磷酸肌酸激酶(cpk)和cfdna水平,在pci術后cfdna的水平24h達到高峰隨即開始下降,僅需要1-2天就可以回到基線水平,更短的高值時間窗可以為患者發生再梗死的判斷提供更敏感的證據。

  ? 經肝臟代謝,與經腎代謝的肌鈣蛋白互補

  肌鈣蛋白在進入體循環后,會緩慢經腎臟排出體外,但對于腎功能不全,甚至腎衰竭的病人,肌鈣蛋白會長期處于較高水平,使其失去對心梗的診斷價值。cfdna經肝臟代謝,因此可以與肌鈣蛋白互補,對于腎功能不全的患者,cfdna依然具有診斷價值,未來也許可以使用cfdna動態監測心肌損傷的情況。

  ?  可能用于鑒別可逆性心肌損傷

  當心肌細胞受到可逆性損傷時,肌鈣蛋白也會出現升高,這可能是由于受到損傷的心肌細胞細胞質漏出引起。理論上,cfdna只在細胞死亡時產生,因此cfdna提供了一種潛在的鑒別可逆和不可逆性心肌損傷的手段。但這一優勢停留在理論,仍然有待驗證。

  ?  心梗的定量分析

  伴隨心肌細胞死亡,cfdna釋出,但相比肌鈣蛋白,單個細胞中dna的含量更加固定,如果可以確定細胞死亡后釋放的cfdna是一個定值,那么甚至可以通過血液中cfdna含量定量分析心肌損傷的情況,但這一可能也有待研究。

  隨著更多基礎實驗和臨床試驗的進行,cfdna也許將和ctn同臺競爭,互為補充。誰能想到有一天血液中未降解的dna也可以成為心梗標志物呢,是不是很奇妙?

  參考文獻:

  [1] goodmansg, steg pg, eagle ka, fox ka, lo pez-sendo n j, montalescot g, . budaj a,kennelly bm, gore jm, allegrone j, granger cb, gurfinkel ep; grace .investigators. the diagnostic and prognostic impact of the redefinition ofacute . myocardial infarction: lessons from the global

  [2]jiang, p. & lo, y. m. the long and short of circulating cell-free dna andthe ins and outs of molecular diagnostics. trends genet 32, 360–371 (2016).

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