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急性胰腺炎兇險如虎,及時診治是關鍵!

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摘要:兇險的急性胰腺炎,如何及時診斷、治療?

  急性胰腺炎(acute pancreatitis,ap)是一種較為嚴重的急腹癥,是由于胰管阻塞、胰管內壓增高及胰腺血液供應不足等原因導致胰酶消化自身胰腺及其周圍組織所引起的急性炎癥。飲食不當、暴飲暴食,特別是進食油膩食物或飲酒是急性胰腺炎的主要誘因,胰管結石、腫瘤、膽道疾病等也易引起急性胰腺炎。

  

急性胰腺炎兇險如虎,及時診治是關鍵!

  ap的癥狀與體征

  急性胰腺炎的主要表現為急性發作的上腹痛,向后背部放射,呈持續性,可伴有惡心嘔吐的臨床表現,僅有少數患者無腹痛。臨床上,急性胰腺炎患者常伴有中度以上發熱,持續3-5天者要高度重視,其急性炎癥、壞死胰腺組織繼發感染、或繼發真菌感染均可引起發熱。膽源性胰腺炎是我國常見的病因,常伴發熱、黃疸的臨床癥狀。

  體征上,輕者以胰腺水腫為主,僅表現輕壓痛,病情呈局限性,預后好;重癥胰腺炎,可出現腹膜刺激征、腹水、胰腺出血壞死,常繼發感染甚至休克等,病死率高。

  需要做哪些輔助檢查?

  血清酶學檢查

  強調血清淀粉酶測定的臨床意義,尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性的高低與病情不呈相關性。急性胰腺炎發病后2~12小時血清淀粉酶活性開始升高,一般高淀粉酶血癥持續3~5天。血清淀粉酶升高幅度大于正常上限5倍以上時,對急性胰腺炎的診斷有很高的特異性,但僅見于80%~90%的急性胰腺炎患者,部分患者淀粉酶水平達不到此高度。

  急性胰腺炎患者淀粉酶升高的幅度與疾病的嚴重程度并不相關,持續的高淀粉酶血癥并非表示有并發癥的發生。高甘油三酯血癥出現脂血時可干擾淀粉酶活性的測定,稀釋血清后檢測可出現淀粉酶活性升高的矛盾現象。

  其他急腹癥也可以出現淀粉酶活性升高,但往往不超過2倍。同時,并非所有的ap都會出現淀粉酶活性的升高,輕癥或者極重癥、恢復期ap不升高,血淀粉酶升高程度和病情不相關,動態觀察更重要。

  血清標志物

  c反應蛋白(crp)的敏感性高,發病后72小時crp>150mg/l提示胰腺組織壞死可能,是嚴重性的評估指標。

  影像學診斷

  在發病初期24-48h行b超檢查,可以初步判斷胰腺組織形態學變化,同時有助于判斷有無膽道疾病,但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響,對急性胰腺炎常不能作出準確判斷。

  腹部平片:麻痹性腸梗阻;哨兵攀征,結腸切割征;胰腺炎液平;膿腫。

  動態ct:胰腺增大,邊緣不規則,胰腺內低密度區,胰周脂肪炎癥改變,胰內和胰周液體積聚甚則有氣體出現;胰腺壞死,動脈期無強化;胰腺膿腫,胰腺囊腫。

  ap需要分型診斷

  一、輕度ap (msp)

  具備ap的臨床表現和生物化學改變,不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發癥,通常在1-2周內恢復,病死率極低。

  二、中度ap(msap)

  具備ap的臨床表現和生物化學改變,伴有一過性的器官功能衰竭(48h內可自行恢復),或伴有局部或全身并發癥而不存在持續性的器官功能衰竭(48h內不能自行恢復)。對于有重癥傾向的ap患者,要定期監測其各項生命體征并持續評估。

  三、重度ap(sap)

  具備ap的臨床表現和生物化學改變,伴有持續的器官功能衰竭(持續48h以上、不能自行恢復的呼吸系統、心血管或腎臟功能衰竭,可累及一個或多個器官)。sap病死率較高,為36%-50%,如后期合并感染則病死率更高。

  ap的診治和處理

  處理原則:發病初期的處理目的是糾正水、電解質紊亂,支持治療,防止局部及全身并發癥。sap有條件者轉入icu監護;器官功能衰竭和代謝紊亂的患者,采取相應措施;嚴重麻痹性腸梗阻,持續吸引胃腸減壓。

  1.輕癥胰腺炎

  禁食,胃腸減壓,靜脈輸液,止痛,抗生素,抑酸治療

  2.重癥胰腺炎

  監護,維持水、電解質平衡,保持血容量,營養支持,抗菌藥物,減少胰液分泌,抑制胰酶活性。

  診治方案

  1 早期液體復蘇

  發病初期補液5-10l/d,紅細胞壓積(hct)>50%,有效循環血量不足,緊急補液;hct30%左右,低分子右旋糖酐改善微循環;hct<25%補充紅細胞,血蛋白<20g/l補充。注意監測血糖,維持電解質和酸堿平衡。

  一經診斷應立即開始進行控制性液體復蘇,主要分為快速擴容和調整體內液體分布2個階段,必要時使用血管活性藥物。補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量。

  2 解痙止痛

  ① 杜冷丁、阿托品肌注:在腹痛劇烈時予以應用。不宜單獨使用嗎啡止痛,因其導致oddi括約肌痙攣,合用阿托品可對抗其所引起的痙攣,效果好。

  ② 針刺治療:體針取陽陵泉、足三里、內關、下巨虛、中脘等。耳針取胰區、膽區。

  ③ 劇痛不緩解者,可用0.1%奴夫卡因300~500ml,靜脈滴注。

  3 控制飲食和胃腸減壓

  輕型者可進少量清淡流汁,忌食脂肪、刺激性食物;重癥者需嚴格禁飲食,以減少或抑制胰液分泌。重度病情或腹脹明顯者,應行胃腸減壓,可抽出胃液,減少胃酸刺激十二指腸產生促胰液素、膽囊收縮素等,使胰液分泌減少,并可防止麻痹性腸梗阻。

  禁食期間應予輸液、補充熱量、營養支持。維持水電解質平衡,糾正低血鈣、低鎂、酸中毒和高血糖等。必要時可給予全胃腸外營養(tpn)以維持水電解質和熱卡供應。優點是可減少胰液分泌,使消化道休息,代償機體分解代謝。

  4 預防感染

  選擇性腸道去污:口服或者灌入腸道不吸收的抗生素,減少腸菌異位,降低感染率。或者靜脈予抗生素,宜選用廣譜抗生素,具有脂溶性強,對胰腺滲透性好的優點。

  推薦的方案:

  ① 碳青霉烯類;

  ② 青霉素+β-內酰胺酶抑制劑;

  ③ 第三代頭孢菌素+抗厭氧菌;

  ④ 喹諾酮 + 抗厭氧菌。

  療程為7-14d,特殊情況下可延長應用時間。由于胰腺出血壞死、組織蛋白分解產物常是細菌繁殖的良好培養基,故在重型病例中尤應盡早使用,可起到預防繼發感染及防止并發癥等作用。

  5 胰酶抑制劑

  ① 抑肽酶(trasylol),具有抗蛋白酶及胰血管舒緩素的作用。首量20萬μ,之后20萬μ/6小時,靜脈;或20萬μ、2次/日、靜滴,連用5日。

  ② 5-fu,為細胞毒藥物,可抑制dna、rna合成,減少胰酶分泌,對胰蛋白酶及磷酸脂酶a均有抑制作用,每日100~500mg、靜滴或250mg加入5%葡萄糖液500ml中靜滴,24小時可重復一次。

  6 抗膽堿藥物

  應用阿托品、654-2、東莨菪堿、普魯本辛等藥物,以抑制胰液分泌,宜早期反復應用。同時應給予制酸劑甲氰咪聽呱200mg、4次/日,氫氧化鋁膠、碳酸氫鈉口服,以中和胃酸、抑制胰液分泌。胰高糖素對抑制胰外分泌有一定作用,亦可選用。

  7 激素應用

  一般因其可引起急性胰腺炎而不主張用。但重型胰腺炎伴休克、中毒癥狀明顯、疑有敗血癥,或病情突然惡化,嚴重呼吸困難,尤出現呼吸窘迫綜合征(ards)時,或有緊上腺皮質功能不全者,應予氫考500-1000mg、或地塞米松20-40mg、靜點、連用三日,逐減量至停用。可減輕炎癥反應、降低毛細血管的通透性及水腫。

  患者應該注意什么?

  飲食方面:

  (1)宜吃清淡、富含營養的食物,如魚、瘦肉、蛋白、豆腐等,米、面等碳水化合物。

  (2)蔬菜可多吃菠菜、青花菜和花椰菜、蘿卜,但須煮熟吃,將纖維煮軟,防止增加腹瀉。

  (3)水果可選桃子、香蕉等沒有酸味的水果。

  禁食:

  1、嚴禁酒,高脂食物。飲酒和吃高脂肪大肥大肉的食物是引起慢性胰腺炎急性發作或遷延難愈的重要原因,因此一定要禁酒,禁吃大肥大肉。

  2、鹽也不宜多,多則增加胰腺充血水腫。

  3、調味品不宜太酸、太辣。因為能增加胃液分泌,加重胰腺負擔。

  4、易產氣使腹脹的食物不宜吃,如炒黃豆、蠶豆、豌豆、紅薯等。

  參考文獻:

  [1]中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.急性胰腺炎診治指南[j].中華外科雜志,2015,35(1):4-7.

  [2]趙玉沛.淺淡建立我國重癥急性胰腺炎診治指南的意義[j].中華外科雜志,2007.45(11):721.

急性胰腺炎

淀粉酶胰腺炎

常見癥狀:胰源性腹痛 突發性右上腹絞痛

并發癥狀:查看更多>>

相關檢查:血清淀粉酶同工酶(amy-i) 血清脂肪酶(lps)

推薦醫院:溫州醫科大學附屬第二…預約掛號鄭州大學第一附屬醫院預約掛號

推薦醫生:黃洪濤 主治醫師徐唐麗 副主任醫師蔡筱彥 副主任醫師

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