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肥胖患者的管理,少一事不如多一事

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摘要:如今,肥胖是全世界面臨的公共衛生問題,如何科學管理肥胖患者,以便降低相關并發癥的發生,改善患者生活質量,降低相應的醫療支出。今天來談談肥胖患者的管理,以下幾點很重要但常常被忽視。

  導讀

  如今,肥胖是全世界面臨的公共衛生問題,如何科學管理肥胖患者,以便降低相關并發癥的發生,改善患者生活質量,降低相應的醫療支出。今天來談談肥胖患者的管理,以下幾點很重要但常常被忽視。

  如何和肥胖患者建立良好溝通?

  首先必須承認在衛生保健機構針對肥胖患者的歧視和侮辱非常常見,一些全科醫生和肥胖專家認為肥胖患者是懶惰的,不聽話的,意志薄弱的,愚蠢甚至不誠實,而許多患者認為他們的全科醫生對自己不屑一顧,所以很少再進行進一步的咨詢和治療。因此,醫療衛生人員要注意以下問題。(1)患有慢性肥胖的患者因為體重問題已經有很多不愉快的經歷,請不要抱有負面情緒和偏見去面對患者。(2)要知道肥胖的病因很復雜,除了個人因素之外還有外部原因,很多情況是個人所不能控制的。(3)和患者接觸時要注意避免不恰當或者有害的詞語,來和患者保持一種積極、互相獲益的關系,有利于后續治療的開展。(4)在談論患者體重之前,尤其是患者并沒有針對某一個特定問題咨詢前,先圍繞肥胖進行相關的討論。有時候我們談論肥胖癥本身,而不是討論肥胖患者,讓他們更樂于接受些。

  專業術語的妙用:那么如何在咨詢中提出超重/肥胖的話題呢?許多研究表明肥胖患者更喜歡“體重”或“bmi”這兩個術語。在談論肥胖癥時,他們不喜歡“多余脂肪”和“肥胖”這兩個詞。因此,建議全科醫生提供可以提出的實用通用問題的例子是恰當的,這些問題可以觸發并有助于增加患者改變的動力。

  肥胖的臨床評價

  臨床評估包括患者的肥胖史,體格檢查,生活方式評估習慣,心理狀態和實驗室評估。

  病史:需要搞清楚患者的減肥目標、動機,以及患者體重變化的詳細情況,此外,確定患者體重增加的原因(比如藥物、懷孕、身體活動減少、飲食失調、心理問題、兒童被忽視等),同時評估過去的治療方法及有效性,搞清楚患者工作和居家的生活方式也很重要。當然,也需要搞清楚患者肥胖與心血管相關疾病的家族史。

  體格檢查:需要測量患者的體重、腰圍和腰臀比,還需要測定患者的血壓,是否有并發癥以及代謝狀況。

  實驗室評估:一般需要進行10個指標的測定,分別是空腹血糖、脂質譜、肝功能、腎功能、炎癥指數、血尿酸、甲狀腺功能、心血管評估、睡眠呼吸暫停綜合征篩查、庫欣綜合征和下丘腦疾病的檢查(后面幾項在有需要時進行),其中前4項最重要。

  肥胖的治療

  在短時間內減掉大量體重并不是成功治療的關鍵,其實減掉體重的5%-10%就可以達到減少合并癥發生的效益,從而獲得健康益處。醫生應該幫助患者選擇適度且能夠承受的目標,逐漸減重完成目標。

  生活和行為習慣改變

  不管什么樣的減肥技術,健康的生活方式永遠是重要的,促使患者養成良好的生活習慣對于肥胖的管理非常重要,這涉及到飲食、運動和心理健康幾方面。

  健康飲食:(1)多吃蔬菜和水果,減少高脂類食物(尤其是富含飽和脂肪酸的食物)攝入,少吃精制碳水化合物類食物,避免飲用含糖飲料,減少食物份量。(2)每天三頓飯不要漏餐,應該避免吃零食,同時不要飲食過量。(3)一般進餐20分鐘后機體會有飽腹感,因此進餐時要細嚼慢咽。(4)吃飯時應該在餐桌旁專心進餐,不要玩手機、看電視、讀書等。(5)吃飯時注意自己的情緒,當你感覺吃飽了,同時進食的喜悅感下降時應該停止進餐。(6)記錄飲食日記,掌握自己的飲食行為習慣。

  運動與少動:每周應該有適當的體育活動,大概每周300分鐘的中等強度運動或150分鐘的劇烈運動有助于降低內臟脂肪, 規律的體育運動能降低肥胖相關合并癥的發生。即使沒有較長的運動時間,每次運動10分鐘,堅持進行也會有所收獲。

  心理健康:心理因素對減肥是否成功和肥胖患者管理起非常重要的作用。如果存在心理問題導致飲食失調(特別是嚴重肥胖的個體),如暴飲暴食,夜間進食綜合癥等情況應該請精神科醫生、心理學家或肥胖專家進行認知行為的治療。

  藥物治療

  減肥藥必須配合生活方式治療一起進行,不能夠單獨使用,對于孕期、哺乳期女性和兒童不允許使用減肥藥。

  2018年,市面上被批準的減肥藥很少,歐洲獲批上市運用于臨床的減肥藥只有奧利司他、利拉魯肽和安非他酮/納曲酮復方藥三種藥物。

  利拉魯肽:是胰高血糖素樣肽-1類似物(glp-1),能夠通過促進胰島素分泌傳遞給大腦飽足感信息,從而增加飽腹感,減少攝食量。這樣藥物被用于治療2型糖尿病,從2015年開始,歐洲將其運用于肥胖癥,除了可能引起惡心、嘔吐等不良反應,耐受性較好。

  奧利司他:是一種有效的選擇性胰脂肪酶抑制劑,可減少腸道脂肪的吸收。在進食富含脂肪的食物前給予該藥物能有效減重,沒有被吸收的脂肪會通過糞便排泄,因此相應的胃腸道癥狀(比如脂肪瀉)很常見。這個藥物還可能引起脂溶性維生素少量缺乏,因此可以考慮適當補充相應的維生素。

  安非他酮/納曲酮復方藥:是來自兩種中樞系統藥物。安非他酮用于治療抑郁癥和幫助戒煙,它是多巴胺和去甲腎上腺素轉運蛋白的非選擇性抑制劑。納曲酮是一種阿片受體拮抗劑,廣泛用于治療酒精和阿片依賴癥。安非他酮/納曲酮復方藥能夠作用于下丘腦引起厭食從而減肥。推薦劑量為16 mg納曲酮/ 180mg安非他酮,每日兩次。該藥物說明書提到用藥12周后可減重5%,如果患者堅持用藥但沒有達到這個目標,則應該停藥。最常見的不良反應是惡心,在大多數情況下出現在治療最初的幾周,之后癥狀會逐漸消失,除此外,頭痛,頭暈,失眠和嘔吐的情況較多,也是導致停藥的常見原因。

  此外,減重手術也是治療肥胖的方法之一,對于嚴重的肥胖癥患者是可選擇的治療方法,但手術本身是侵入性的,并不適合大多數肥胖患者。

  總之,對于肥胖患者的管理需要多學科團隊協助,只有在飲食、運動、藥物、心理等多方面的科學管理才能真正有效管理好肥胖患者,達到預防并發癥的目的。

  參考資料:dominique durrer schutz, luca busetto, dror dicker, et al. european practical and patient-centred guidelines for adult obesity management in primary care[j]. obes facts 2019;12:40–66.

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