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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

系統性紅斑狼瘡患者為什么也會骨痛?

字號:T|T|T
摘要:系統性紅斑狼瘡可以累及骨骼肌肉系統出現關節炎關節痛

  系統性紅斑狼瘡(sle)是慢性自身免疫性疾病,可導致多系統損害,其中包括肌肉關節損傷。95%的sle患者存在關節痛和關節炎;18%患者存在骨質疏松癥;49%患者有骨量減少。

  

系統性紅斑狼瘡患者為什么也會骨痛?

  一 狼瘡關節炎vs類風濕關節炎

  sle關節炎、關節痛容易被誤認為類風濕關節炎,二者有類似之處卻又有明顯的不同。

  ①sle關節炎和類風濕關節炎一樣,多是對稱性、多關節受累,以膝、腕及手指小關節多見,特別是近端指間關節(pip),肩、肘、髖、踝關節、骶髂關節、頸椎受累少見。但sle關節炎疼痛可表現為游走性。單關節炎不常見,一旦出現,需警惕感染。

  另外需要指出的是,關節疼痛不如關節腫脹客觀,部分患者疼痛敏感性增加,可能難以評估壓痛,要警惕合并纖維肌痛的可能。

  ②sle關節炎晨僵現象時間較短,一般持續數分鐘,而類風濕關節炎晨僵可大于1小時。

  ③一般來講,sle關節炎為非侵蝕性的,不導致關節畸形。關節影像學顯示,sle關節炎以滑膜增生、關節積液為主,侵蝕性改變少見。抗ccp抗體陽性者,多提示關節侵蝕性改變,此類患者可診斷為rhupus綜合征(系統性紅斑狼瘡重疊類風濕關節炎)。

  sle患者滑膜積液炎癥程度低,類似于滲出液,在滑液中可觀察到抗核抗體(ana)和紅斑狼瘡細胞(le)。

  ④臨床上15%-50%的sle關節炎可出現類似于類風濕關節炎的關節畸形(屈曲畸形、天鵝頸畸形、尺側偏斜等)。手部畸形往往發生在病史時間長,接受糖皮質激素治療的患者中,多伴有抗ro和/或抗la抗體陽性。

  與ra不同的是,sle瘡關節炎的關節畸形是可復位性的,因其關節畸形是由于松弛的關節囊,肌腱和韌帶病變導致的。sle患者的手部畸形類似于jaccoud關節炎(急性風濕熱的慢性非侵襲性的變形性關節炎)。

  二 sle關節炎如何治療?

  伴有關節炎和關節痛的sle患者的藥物治療往往是在抗瘧藥(羥氯喹)的基礎上加用鎮痛藥物等對癥治療,當sle活動期或關節炎癥狀較重,可能需要適當應用小劑量激素治療。持續性的關節炎需要加強抗風濕疾病治療,額外使用免疫抑制劑或抗風濕藥物(dmards)。必要時關節疼痛需與纖維肌痛綜合征相鑒別。

  ①排除禁忌證后予羥氯喹200-400mg/d,為了避免視網膜毒性羥氯喹劑量不超過5mg/kg,控制sle同時也能改善關節癥狀。

  ②排除禁忌證后予非甾體類抗炎藥(nsaids)緩解關節炎疼痛癥狀。

  ③若使用羥氯喹后關節炎的癥狀仍然沒有緩解,可以加用糖皮質激素。根據臨床經驗,起始劑量為強的松5-20mg/d,視關節炎的嚴重程度而定,緩解癥狀的情況下爭取用最小的劑量。只針對關節炎治療時,若激素使用療程超過2-4周仍未控制,需要考慮增加免疫抑制劑或抗風濕藥物(羥氯喹)緩解癥狀,逐步減少糖皮質激素用量。

  ④對于難治的頑固性關節炎,建議增加甲氨蝶呤。研究顯示甲氨喋呤與平均劑量的糖皮質激素一樣可顯著改善sle疾病活動,但需密切監測甲氨喋呤副作用。若患者無法忍受甲氨喋呤副作用,可在無禁忌證的情況下換用來氟米特。甲氨蝶呤治療關節炎關節痛3-6個月之后仍無緩解,可更換硫唑嘌呤。

  ⑤腫瘤壞死因子-α抑制劑會引起抗核抗體(ana)、抗dsdna抗體升高,通常不用于sle相關的關節炎治療。

  ⑥全身關節置換術在sle患者中很少見。 在英國一組500例sle患者隨訪中發現,關節炎存在于94%的患者,但僅有4%(19例)在1978年至2008年間接受了至少一次的關節置換。 關節置換術多是用于發現骨壞死或重疊有類風濕關節炎的患者。 來自美國大型住院數據庫的數據分析表明,sle患者聯合關節置換術后術后死亡風險增加。

  三 如何避免骨質疏松?

  關節炎確實影響sle患者日常生活,但是還有一個“元兇”沒被挖掘出來。sle患者通常需要避免日曬,也不可避免的使用糖皮質激素治療,研究發現18%患者存在骨質疏松癥,49%存在骨量減少。文獻中指出sle患者25 -羥維生素d水平低下(小于50 μmol/l),存在骨小梁丟失;有些患者本身沒有癥狀,直到發生骨折。

  提升sle患者生活品質,從強健骨骼開始。

  ①改善生活狀態(戒煙、限酒,維持適當的負重鍛煉);

  ②避免糖皮質激素長時間大劑量應用;

  ③補充鈣和維生素d;

  ④雷洛昔芬(60mg/d)可用于絕經后婦女骨質疏松的防治。但是選擇性雌激素受體調節劑雌激素和雷洛昔芬,不能用于其他有深靜脈血栓風險的女性患者,尤其是合并抗磷脂綜合征患者。對于sle合并冠心病風險的患者,建議使用二膦酸鹽代替雷洛昔芬。

  參考文獻:

  https://www.uptodate.com/contents/musculoskeletal-manifestations-of-systemic-lupus-erythematosus?source=see_link

紅斑狼瘡

風濕性關節炎甲氨蝶呤

常見癥狀:

并發癥狀:成人呼吸窘迫綜合征 腸套疊

相關檢查:

推薦用藥:嗎替麥考酚酯膠囊

系統性紅斑狼瘡患者為什么也會骨痛?

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