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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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1型糖尿病,絕不是年輕人的“專利”!

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摘要:常說型糖尿病患者都偏年輕可事實真的如此嗎柳葉刀的這篇文章道出了事實真相


  作者 , 紫薇

  來源 , 醫學界內分泌頻道


  1型糖尿病,是不是年輕人的專利?

  通常情況下,1型糖尿病被認為是兒童和青少年的疾病。有研究顯示,超過85%的1型糖尿病患者的發病年齡都小于20歲。而對于超過30歲的成年人而言,的確有不到5%的糖尿病患者最終會診斷為1型糖尿病。

  英國首相特蕾莎·梅就是個很好的例子。2012年11月,56歲的梅因感冒入院檢查,隨后因其臨床表現類似2型糖尿病,包括體重減輕、如廁次數增加等,被診斷為2型糖尿病。然而,口服降糖藥后病情并未好轉,兩個月后進一步檢查才最終確診為1型糖尿病。

  對于成年人群,由于2型糖尿病大量存在,1型糖尿病的診斷顯得更具挑戰:一些老年人在最開始的時候被診斷為2型糖尿病,但是隨后卻發現患有1型糖尿病;也有研究顯示在35歲以后被診斷為1型糖尿病的患者中,超過50%在之后長期觀察下被證實其實患的是2型糖尿病。

  還有一個研究也從側面提到了誤診率的問題:在35歲以上被診斷為糖尿病的個體中,56%立即開始胰島素治療的患者沒有發展為絕對胰島素缺乏。而最初未接受胰島素治療的患者中有7%的人最終發展為絕對胰島素缺乏。這就意味著這兩類患者中都存在誤診的現象。

  那么,成年人1型糖尿病到底該如何精確及時地診斷?這是一個十分具有挑戰的臨床難題。

  眾所周知,診斷時的年齡,bmi都可以作為辨別1型,2型糖尿病的方法,但是這些方法并不準確。此外,盡管c肽可以用于鑒別1型糖尿病,但是通常只有在發病后3~5年才能顯現應用價值。而谷氨酸脫羧酶抗體(gada)只有在70%的1型糖尿病患者中顯示出陽性,因此在2型糖尿病占據絕對領先優勢的成人“隊伍”中,gada檢測中的假陽性和假陰性概率都非常高。因此這些診斷手段都不能完美辨別糖尿病的類型。

  辨別1型糖尿病,是時候拿起基因這個“武器”了

  在今年的easd會議上,來自英國埃克塞特醫科大學的nicholas j thomas教授等人再次提到了這個問題。于是小編找到了今年年初thomas教授等人發表在lancet diabets & endocrinology的文章。這篇研究主要介紹了一種非常新型的鑒別1型和2型糖尿病的方法——基因風險評分,并對不同年齡段1型糖尿病患者的臨床表現進行了對比。

  研究者從英國生物數據庫選取了379,511位不超過60歲的歐洲白人進行此次試驗,其中3.5%的人群在60歲之前被診斷為糖尿病。研究者匯總了29個與1型糖尿病相關的常見變異,納入1型糖尿病的基因風險評分,并按照評分值高低將人群分為高風險組和低風險組,兩組人群總數均等。

  已有研究表明,超過95%的1型糖尿病患者屬于高基因風險人群,而2型糖尿病患者在高基因風險和低基因風險中均有分布,且人數均等。因此,通過計算高風險人群中糖尿病患病率與低風險中患病率的差值,可以大致得出1型糖尿病的患病人數(如圖2、圖3所示)。

  難道這個標準也不準?別著急,下面小編用來自文獻的圖片來幫助大家理解這個方法:

  圖2為人口密度和1型糖尿病遺傳風險評分的關系,我們可以看到這兩個顏色分別代表1型和2型糖尿病人群。紅色的虛線為1型糖尿病遺傳危險分數的中點,虛線左側和右側分別為低1型糖尿病遺傳風險分數組和高1型糖尿病遺傳風險分數組。1型糖尿病(橘色)中,96%的人群分布在高1型糖尿病遺傳風險分數組。2型糖尿病(藍色)人群相對均勻的分布在這條虛線的兩側,2型糖尿病在高分組和低分組的人數各占50%。所以超過50%的可以當做是1型糖尿病人群。

  通過對數據庫人群進行基因風險的分析,加之對糖尿病人群臨床特征的統計與比較,研究者得出了如下發現:

  1. 高風險人群中的1型糖尿病患病數為1286例。這些人群中,42%是在31~60歲才被診斷為1型糖尿病,這些人群在所有31~60歲發病的糖尿病人群中占4%(537/12233)。也就是說,100例31~60歲起病的糖尿病患者中,可能有4例是1型糖尿病,其余96例是2型糖尿病。

  2. 對于31~60歲發病的1型糖尿病患者,其臨床表現與2型糖尿病有顯著不同:1型糖尿病患者bmi值更低(均值27.4kg/m2vs 32.4kg/m2, p<0.0001),約89%患者在診斷后1年內會使用胰島素(2型患者比例僅為6%),且更容易患酮癥酸中毒(11% vs 0.3%, p<0.0001)。

  3. 不同年齡段發病的1型糖尿病患者,其臨床表現相似:兩組患者的性別分布相近,bmi值都較2型患者更低,并迅速發展為用胰島素治療,而且糖尿病酮癥酸中毒的住院率也相近。

  晚發型1型糖尿病,診斷依舊是難關

  首先,我們來肯定一下這個研究的亮點:之前對于復雜多基因疾病,常見的鑒別手段主要是通過臨床表現以及生物標記物。而這篇研究站在了遺傳學的角度,首次使用遺傳易感性的方法來分析常見復雜多基因疾病。

  它以30歲為界限,分別給出了這兩個年齡段1型糖尿病所占比例,使得我們可以通過這個方法在未知1型和2型糖尿病人群比例的情況下確定1型糖尿病病人人數。更重要的是,我們還能通過排除法來確定1型糖尿病:盡管高基因風險評分的個體不能確定具體的糖尿病類型,但是,低基因風險評分的個體可以排除1型糖尿病的可能。因此作者也指出,這種依靠基因檢測的風險評分可能在未來會與臨床指標結合,成為重要的診斷方法。

  其次,這篇文章從基因診斷的角度對晚發型1型糖尿病的大致流行病學特征進行了描述,發現:31~60歲的糖尿病患者人群中,1型糖尿病的患病率約為4%。并且,這些1型患者的臨床表現與2型有明顯區別。這一發現為晚發1型糖尿病的正確診斷敲響了警鐘。

  同時,這篇研究也告訴我們,無論什么年齡段發病,1型糖尿病患者的臨床特征都存在許多共性:如對胰島素需求大,酮癥酸中毒發病率高等。因此,它糾正了我們既往對于“年齡越大,1型糖尿病越不嚴重”的錯誤判斷。我們必須意識到,只要是1型糖尿病,都必須嚴格重視。

  但是,這個研究仍有不足之處。遺傳易感性方法不能被獨立用來辨別1型和2型糖尿病,但可以與臨床特征,自身抗體和測量c肽的方法聯合使用,彌補單獨使用時的不足。在不遠的未來,我們一定能攻克這個難關!

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