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腎功能不全的糖尿病患者如何選降糖藥?一文讀懂!

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摘要:合并腎功能不全的糖尿病人,并非只能打胰島素!

  作者 , 王建華

  來源 , 醫學界內分泌頻道

  2型糖尿病人查出腎功能不全后,必須一律改用胰島素嗎?口服降糖藥能否繼續用?如果能用,是否需要調整藥量?這是許多糖尿病患者及家屬經常咨詢的問題。關于這個問題,不能一概而論,而應根據每個患者的具體病情(特別是腎功能分期)以及藥物的代謝特點來決定。

  01 腎功能不全如何分期

  臨床上通常是根據腎小球濾過率(glomerular filtration rate,gfr)或估算的腎小球濾過率(egfr)對慢性腎臟病(ckd)患者的腎功能進行分期,一般分為5期:

  1期:egfr≥90ml/min/1.73m2,腎功能正常;

  2期:egfr60~90ml/min/1.73m2,輕度腎功能不全;

  3期:egfr30~60ml/min/1.73m2,中度腎功能不全;

  3期又可分為3a(egfr45~60ml/min/1.73m2)和3b(egfr30~45ml/min/1.73m2)兩期;

  4期:egfr15~30ml/min/1.73m2,重度腎功能不全;

  5期:egfr<15ml/min/1.73m2,腎功能衰竭。

  02 腎功能不全對患者血糖的影響

  大多數口服降糖藥物都主要通過腎臟清除。當病人出現腎功能不全時,一方面,由于藥物排泄受阻,很容易發生“藥物蓄積”,進而導致不良反應(如低血糖、乳酸酸中毒等等);而另一方面,腎功能不全又會加重“胰島素抵抗”,使藥物療效降低。

  腎功能不全對血糖的影響可能是降低,也可能是升高。最終結果如何,取決于這兩方面力量的對比。因此,在給腎功能不全的糖尿病患者調整藥量時,必須以血糖檢測結果為依據,切忌想當然。

  03 腎功能不全患者的控糖目標

  腎臟不僅是一個排泄器官,同時也是一個重要的糖調節器官。一般說來,腎功能衰竭越嚴重,患者發生低血糖風險越高。根據我國2013年2型糖尿病防治指南建議,2型糖尿病合并慢性腎功能不全患者,hba1c控制在7%~9%之間為宜,以避免低血糖發生。

  04 腎功能不全患者如何選藥

  1、選擇口服降糖藥的原則

  當gfr<60ml/min/1.73m2時,大多數口服降糖藥的藥代動力學和藥效動力學都將發生改變。隨著腎功能的進一步下降,患者發生藥物蓄積、低血糖以及其他不良反應的風險明顯增加。因此,臨床上選擇降糖藥物時,一定要充分考慮患者的腎功能分期,同時結合各種降糖藥物的使用條件,特別是對腎功能的要求,以確保用藥安全而有效。

  2、根據不同腎功能分期選擇口服降糖藥

  二甲雙胍

  二甲雙胍以原型經腎臟排泄,腎功能不全時二甲雙胍與乳酸易在體內蓄積,增加乳酸性酸中毒的發生風險。因此,多數指南建議,當egfr≥60ml/min/1.73m2 (即腎功能1~2期)時,無需調整二甲雙胍劑量;當egfr在45~60ml/min/1.73m2(3a期)時,二甲雙胍應減量(≤1.5g/d)使用;當egfr<45ml/min/1.73m2(3b~5期)時,應停用二甲雙胍

  磺脲類

  第一代磺脲類藥物(如甲苯磺丁脲等)目前臨床上已基本被淘汰。

  第二代磺脲類藥物中,格列本脲適用于慢性腎臟病1~2期的患者,3~5期(即中度以上腎功能不全)禁格列吡嗪用于慢性腎臟病時,1~2期患者無需調整劑量,3期減量,4~5期禁用格列齊特用于慢性腎臟病時,1~2期患者無需調整劑量,3a期減量,3b期需謹慎用藥,4~5期禁用格列喹酮可用于慢性腎臟病1~3期的患者且無需調整劑量,4期慎用,5期禁用

  第三代格列美脲用于慢性腎臟病1~2期患者無需調整劑量,3a期減量,3b~5期禁用

  格列奈類

  瑞格列奈用于慢性腎臟病1~5期的患者無需調整劑量;如系起始用藥患者,建議從每餐0.5mg開始。

  慢性腎臟病1~3a期患者,可用那格列奈且無需調整劑量;3b~5期患者建議減量使用,從每餐60mg起始。

  噻唑烷二酮類

  吡格列酮用于慢性腎臟病1~3a期患者時,無需調整劑量;3b~5期患者用藥經驗有限,需謹慎用藥。腎功能損傷的患者可以單用羅格列酮,無需調整劑量。

  糖苷酶抑制劑

  阿卡波糖可用于慢性腎臟病1~3期患者,4~5期禁用

  伏格列波糖可用于慢性腎臟病1~3期患者,4~5期慎用。

  dpp-4抑制劑

   西格列汀用于gfr≥50ml/min/1.73m2的慢性腎臟病患者時,無需調整劑量;當gfr30~50ml/min/1.73m2時,減量至50mgqd;當egfr<30ml/min/1.73m2(4~5期)時,減量至25mgqd。

  沙格列汀用于輕度腎功能不全患者時無需調整劑量;中或重度腎功能不全的患者應將劑量調整為2.5mgqd;在重度腎功能不全的患者中用藥經驗非常有限,使用應謹慎。

  阿格列汀慎用于中、重度腎功能不全者。

  利格列汀主要通過膽汁和腸道排泄,因此可用于慢性腎臟病1~5期的患者,無需調整劑量

  sglt-2抑制劑

  輕度腎功能不全(2期)的糖尿病患者,使用sglt-2抑制劑需要調整劑量;egfr<45ml/min/1.73m2的中重度腎功能不全及腎衰患者(3b~5期),禁用sglt-2抑制劑。

  05 胰島素,當用則用

  腎功能衰竭的糖尿病患者,只有瑞格列奈和利格列汀兩種口服降糖藥可供選用。因此,當糖尿病患者腎功能損傷嚴重到一定程度,或由于某些原因(如口服降糖藥失效或不能耐受)而不宜繼續使用口服降糖藥時,應及時啟動胰島素治療。

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