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實習醫生日記之頑固失眠

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實習醫生日記之—妊娠劇吐

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實習醫生日記之豬蹄腳

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糖尿病并發癥的罪魁禍首竟然是“它”!

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摘要:你必須了解的血糖波動相關知識看這里


  文丨洗盆

  來源丨醫學界內分泌頻道


  控制血糖,防治糖尿病并發癥是醫務工作者和糖尿病患者們共同的目標,那么控制血糖僅僅是降糖那么簡單嗎?越來越多的研究表明,血糖穩態在糖尿病患者急慢性并發癥發生和發展中的作用不容小覷。antonio ceriello教授及其團隊探討了關于血糖波動和糖尿病相關并發癥的臨床證據,以及血糖管理相應的治療策略,該結果發表在lancet diabetes endocrinol上。

  評估血糖波動的指標有哪些?

  血糖波動表示過度的血糖偏移,也就意味著患者發生了高血糖或低血糖的風險。迄今為止,評估血糖波動情況的手段各異,包括短期血糖波動(即,日間血糖波動),反映長期糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin , hba1c)水平,也包括空腹和餐后血糖的測定。

  近年來,動態血糖監測(continuous  glucose monitoring , cgm)以每5min測定一次血糖的優勢,成為評估血糖短期波動的金標準。而自我監測血糖(self-monitoring blood glucose, smbg)這項經典的方法,提供患者全天的血糖值,更加簡潔直接。研究表明,smbg和cgm在反應平均血糖波動方面,提供的信息關聯性較差,存在誤差。目前,評估日間血糖波動的指標形式多樣(表1),這些衡量短期和長期血糖波動的方法缺乏一致性,導致評估這些指標和臨床結局之間的關系時很難獲得準確的結論。

  表1 評估日間血糖波動的指標

糖尿病并發癥的罪魁禍首竟然是“它”!


  血糖波動與糖尿病和非糖尿病患者的臨床結局

  以2015年為界,先前研究顯示,血糖波動與糖尿病大血管及微血管并發癥的發生發展呈正相關,而2015年以后的研究同樣也支持血糖波動是1型和2型糖尿病人群總體死亡率和心血管疾病死亡率的獨立危險因素。

  糖尿病患者

  大血管并發癥

  hba1c控制良好的患者中,利用cgm監測的血糖波動情況與10年內患者發生心血管事件的風險相關,這一結論可能與短期血糖波動影響患者動脈粥樣硬化亞臨床期血小板的穩定性有關。長期的hba1c波動與心房纖顫及心力衰竭的發生相關,而使用胰島素泵減少血糖波動后,能夠增加1型糖尿病患者血液中血管內皮祖細胞的數量。

  微血管并發癥

  2型糖尿病患者hba1c的波動與糖尿病腎病的發生風險相關,而1型糖尿病患者hba1c的波動則被證實與視網膜內層感覺神經病變有關。但在美國的糖尿病控制與并發癥試驗 (diabetes control and complications trial,dcct)研究中,并未發現短期或長期的血糖波動與1型糖尿病患者微血管事件的發展結局有關聯。

  其他并發癥

  研究表明,對于年齡≥70歲的糖尿病患者,長期血糖波動與其死亡率密切相關。在入住icu的糖尿病患者中,血糖波動并不增加hba1c>8.5%這部分患者的死亡率,低血糖會增加患者死亡風險,而若患者既往曾發生高血糖,則會減小這種相關性帶來的影響。

  血糖波動是2型糖尿病患者神經病變的危險因素,不僅是視網膜神經病變,外周神經病變和心血管自主神經病變均有相關關系。

  血糖波動還與大腦的認知功能有關,在平均年齡72~74歲的2型糖尿病患者中,hba1c的波動能夠預測患者的抑郁傾向,包括阿爾茲海默病的風險等。腦組織反復的血糖波動同樣可能導致大腦低血糖的發生,進而誘發神經性糖蛋白缺乏癥,影響顱內血流,低血糖昏迷反復發生會進一步影響大腦的認知功能。

  非糖尿病患者

  研究表明,對于顱內出血的非糖尿病人群,血糖波動幅度大的患者30天功能評估結果較差。在接受心臟瓣膜手術,發生顱內出血及急性冠脈綜合征的非糖尿病患者中,血糖波動與其30天內主要心血管事件的發生風險也有一定相關性。

  干預性研究

  在大血管和微血管病變的發生和發展中,長期干預為減少短期血糖波動取得的臨床獲益提供了強有力證據。迄今為止,所有降低血糖變化幅度和餐后血糖波動的研究中,試驗組和對照組均接受不同干預方案,但這些研究中各組至少接受一種胰島素制劑的治療。

  由于胰島素對于炎癥因子,血栓以及氧化應激具有一定的作用,所以使用胰島素控制血糖波動對心血管系統的影響可能出現混雜因素。此外,胰島素在控制血糖波動的同時,也降低了血糖范圍,而理想的干預應該是建立在不使用胰島素,且對照組與試驗組血糖范圍相一致的條件下進行。此外,另一個挑戰就是在研究過程中,患者對長期使用cgm的時間成本和金錢成本,為此,體外的細胞實驗和動物試驗也同樣能夠提供相應數據作為彌補。

  血糖波動和組織損害

  早在20年前就有兩項體外研究證實,與處在高糖環境相比,短期(4天)和長期(21天)的血糖波動更能夠促進腎小管間質細胞增生和膠原蛋白的合成,并加速臍靜脈內皮細胞的凋亡。

  研究證明,氧化應激是血糖波動引起血管內皮乃至全身不同臟器損害的原因。在機制方面,血糖波動引起的超氧化物增多與線粒體密切相關,并涉及nadph氧化酶及akt細胞通路的作用。在糖尿病大鼠中,血糖波動造成的腎臟損害就與akt通路抑制有關。此外,血糖波動造成的記憶改變與染色體重塑相關。

  血糖波動與低血糖

  強化控糖容易造成低血糖。24h平均血糖以8.3mmol/l和10.0mmol/l為切點,將1型糖尿病,接受胰島素治療的2型糖尿病及接受飲食和藥物控制的2型糖尿病患者分為三組:<8.3mmol/l,8.3~10mmol/l,>10mmol/l,以每組偏離平均血糖的程度(1型糖尿病者以±3.3mmol/l為界,接受胰島素治療的2型糖尿病者以±2.8mmol/l為界,接受飲食和藥物治療的2型糖尿病者以±1.7mmol/l為界)評估其發生低血糖事件的頻率,結果如圖1 所示,1型糖尿病患者低血糖的發生率最大,接受胰島素治療的2型糖尿病者次之,接受飲食和藥物治療的2型糖尿病者最小。標準差(sd)越大,發生低血糖的風險越高。

  治療的意義

  非藥物治療:cgm及患者教育是改善血糖控制和血糖波動的有效策略。

  藥物選擇:2型糖尿病患者早期使用腸促胰素調節劑(dpp4抑制劑)或中晚期使用腸促胰素類似物(glp-1受體激動劑)可降低基礎血糖和血糖波動,且不增加患者低血糖風險。此外,超長效胰島素(如德谷胰島素)同樣可以減輕血糖波動。

  結論

  控制血糖波動是一個新的血糖控制目標。目前尚未明確短期和長期血糖波動是否是糖尿病相關并發癥的獨立危險因素,但血糖波動的潛在風險可能與過度血糖波動和低血糖導致的血管損害有關。為使血糖波動在臨床實踐中得到有效控制,臨床工作者需要明確如何通過正確的生活方式和藥物干預減少血糖波動。

糖尿病

低血糖胰島素

常見癥狀:多尿 糖尿

并發癥狀:糖尿病乳酸性酸中毒 高滲性非酮癥性糖尿病昏迷

相關檢查:血糖 血脂檢查

推薦用藥:糖脈康顆粒

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