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實習醫生日記之頑固失眠

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今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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指南札記 | 中國晚期乳腺癌臨床診療專家共識(2018版)

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摘要:指南要點一覽


  作者丨jade snow

  來源丨醫學界腫瘤頻道


  每年新發乳腺癌病例中,約3%~10%的婦女在確診時即有遠處轉移。早期患者中,30%~40%可發展為晚期乳腺癌,5年生存率僅20%,總體中位生存時間為2~3年。

  晚期乳腺癌患者在治療方案的選擇方面有其特殊性,且多線治療后進展的難治性乳腺癌的治療缺乏標準推薦,目前雖難以治愈,但可通過研發新型治療藥物、優化治療模式等方法來緩解患者的臨床癥狀、改善患者的生存質量,部分患者可長期帶瘤生存。

  中國抗癌協會乳腺癌專業委員會于今年9月發布《中國晚期乳腺癌臨床診療專家共識(2018版)》,長達一萬五千字的指南有哪些要點呢?

  一

  化學藥物治療

  1.常用化療藥物有哪些?

  蒽環類,如多柔比星、表柔比星、吡柔比星、聚乙二醇化脂質體多柔比星;

  紫杉類,如紫杉醇、多西他賽、白蛋白結合紫杉醇;

  抗代謝藥,如卡培他濱和吉西他濱;

  非紫杉類微管形成抑制劑,如長春瑞濱、艾立布林;

  其他有效的藥物包括環磷酰胺、順鉑、口服依托泊苷等。

  2.聯合化療與單藥化療如何抉擇?

  都是合理的選擇。對于晚期乳腺癌患者,應盡量保證患者生活質量,盡可能考慮將單藥化療作為首選方案。對于病情進展迅速、存在內臟危象或需要迅速緩解癥狀、控制疾病進展的患者,可選擇聯合化療。

  3.既往輔助治療后進展為晚期乳腺癌應選擇何種化療藥?

  首選既往未使用過的化療藥物。

  四個優先:

  既往未接受過蒽環類或紫杉類藥物輔助治療的患者,應優先考慮蒽環類或紫杉類藥物為基礎的方案;

  對于蒽環類耐藥或蒽環類藥物達到累積劑量或者出現蒽環類藥物的劑量限制性毒性(例如心臟毒性),并且既往未用過紫杉類藥物的轉移性乳腺癌患者,后續化療通常選擇以紫杉類藥物為基礎的方案,優選紫杉類單藥方案;

  既往使用過蒽環類和紫杉類藥物,不需要聯合化療的患者,可優先考慮口服卡培他濱單藥的方案;

  聯合化療有效之后的單藥維持治療可根據患者的毒性反應和耐受情況,選用原聯合方案中的1個藥物進行維持,優先考慮口服卡培他濱。

  二

  hr+、her2-晚期乳腺癌

  1.內分泌治療與化療如何抉擇?

  對于內分泌治療耐藥、腫瘤快速進展、內臟轉移廣泛或癥狀明顯、存在內臟危象、需要快速減輕腫瘤負荷的患者,應該先給予化療等更有效的治療。

  病變局限在乳腺、骨和軟組織以及無癥狀、腫瘤負荷不大的內臟轉移患者,可以優先選擇內分泌治療。

  2.可選的內分泌治療方案有哪些?

  一線內分泌治療(既往1年內未接受內分泌治療)可選擇芳香化酶抑制劑、氟維司群(未經任何內分泌治療、無內臟轉移的患者)、芳香化酶抑制劑聯合哌柏西利等cdk4/6抑制劑。對于經濟條件受限的地區和患者,他莫昔芬或托瑞米芬也可以作為一線治療藥物。

  3.內分泌治療失敗后怎么辦?

  絕經前乳腺癌患者復發轉移后,首選卵巢抑制(戈舍瑞林或亮丙瑞林)或手術去勢聯合內分泌藥物治療和(或)靶向治療(如cdk4/6抑制劑)。

  對于既往內分泌治療有效的患者(腫瘤進展時間或無進展生存時間≥6個月),無論患者是否絕經,后續內分泌治療仍然有可能控制腫瘤,可以換用不同作用機制的其他內分泌藥物治療。

  對于既往內分泌治療失敗后(如輔助內分泌治療結束1年內復發轉移,內分治療期間復發、進展)的晚期乳腺癌患者,可選擇他莫昔芬、托瑞米芬、芳香化酶抑制劑、氟維司群、氟維司群聯合哌柏西利等cdk4/6抑制劑、芳香化酶抑制劑聯合哌柏西利、依維莫司聯合芳香化酶抑制劑、依維莫司聯合他莫昔芬、依維莫司聯合氟維司群、孕激素類藥物等治療。

  三

  hr+、her2+晚期乳腺癌

  1.初診即為晚期乳腺癌應選擇什么方案?

  一線抗her-2治療方案首選曲妥珠單抗聯合帕妥珠單抗和紫杉類藥物,但帕妥珠單抗目前在中國尚未上市,當無法獲得帕妥珠單抗時,曲妥珠單抗聯合紫杉類藥物的腫瘤緩解率可達50%~60%,生存時間明顯延長。除了聯合紫杉醇、多西他賽以外,曲妥珠單抗與其他單藥化療聯合均被證實是有效安全的,如長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、脂質體蒽環類等。

  接受曲妥珠單抗聯合化療時,應持續至少6~8個周期。抗her-2治療的最佳持續時間尚不明確,如果沒有出現疾病進展或不可耐受的毒性,曲妥珠單抗治療可持續使用至疾病進展。

  不適合化療或進展緩慢的患者可以考慮抗her-2治療聯合芳香化酶抑制劑治療。

  2. 曲妥珠單抗抗her-2治療失敗怎么辦?

  持續抑制her-2通路可給患者帶來生存獲益,應繼續抗her-2治療。t-dm1是曲妥珠單抗治療失敗后首選的治療方案。在無法獲得t-dm1時,可選擇其他二線治療方案,包括繼續曲妥珠單抗聯合另一種化療藥物;拉帕替尼聯合卡培他濱和曲妥珠單抗聯合拉帕替尼雙靶向都是可選方案。

  四

  三陰性晚期乳腺癌

  1.有沒有靶向藥可選?

  三陰性晚期乳腺癌,特別是年輕患者,建議行brca基因突變檢測。奧拉帕利(olaparib)是brca胚系突變的三陰性或luminal(不適合進一步內分泌治療)晚期乳腺癌患者的合理選擇之一。

  2.無基因突變怎么辦?

  考慮一線使用聯合方案治療的患者,推薦含順鉑的聯合方案(聯合多西他賽或吉西他濱)。如既往經蒽環和(或)紫杉類的輔助治療,卡鉑與多西他賽比較,顯示出相似的療效和更佳的安全性,也是一個重要的治療選擇。

  (本文為醫學界腫瘤頻道原創文章,轉載需經授權并標明作者和來源。)

乳腺癌

卡培他濱多西他賽

常見癥狀:乳房腫塊 乳腺癌的遠處轉移

并發癥狀:乳腺結核 貧血

相關檢查:外科檢查 乳房攝片

推薦用藥:氯氧喹膠囊

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