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實習醫生日記之頑固失眠

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肺癌合并缺血性卒中,那些特殊的病因

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摘要:肺癌并發缺血性卒中多提示預后不佳且存在較高的復發風險

  約15%的腫瘤患者因心腦血管受累出現中樞神經系統并發癥;大動脈粥樣硬化、小血管病變、房顫等是缺血性卒中的常見病因,而對于腫瘤病人這一群體,腫瘤相關性高凝狀態,腫瘤生長、轉移及腫瘤治療的并發癥是其發生卒中的特殊病因機制。肺癌是我國發病率及致死率最高的惡性腫瘤,本文以肺癌為例,對腫瘤相關性缺血性卒中的病因進行總結。

肺癌合并缺血性卒中,那些特殊的病因

  腫瘤相關性高凝狀態

  早在1865年,著名的法國醫生armand trousseau觀察到某些原因不明的血栓性靜脈炎是惡性腫瘤的預警征象,后來人們將腫瘤合并游走性血栓性靜脈炎稱為trousseau’s 綜合征;隨著對腫瘤患者血栓栓塞事件的深入認識,1977年sack等人將trousseau’s 綜合征的定義拓展為泛指腫瘤相關性的高凝狀態。

  腫瘤細胞(如腺癌細胞)分泌的粘蛋白(mucin)與細胞粘附分子(cell adhesion molecule)相互作用,在血管內皮細胞表面介導微栓子形成;腫瘤細胞可分泌促凝物質(組織因子、腫瘤促凝血因子等)及抑制蛋白c功能的細胞因子(tnf-α、il-1、il-6等)。促凝和抗凝系統功能失衡引起腫瘤相關性高凝狀態,凝血途徑的激活導致系統性血栓形成[1]。

  據臺灣學者統計,肺癌病人缺血性卒中的年發病率為(30.3/1000;單位:人/年),是無腫瘤病人發病率的1.5倍[2];腫瘤合并卒中的患者較無腫瘤的卒中患者具有更高的d-dimer、纖維蛋白原及crp水平,發生dvt/pe 事件的風險也更高[3]。以上證據說明腫瘤病人的易栓傾向,提示高凝狀態與腫瘤相關性卒中的內在聯系。

  靜脈系統的血栓可通過反常栓塞(paradoxical embolism)途徑進入體循環系統,如:卵圓孔未閉、肺動靜脈瘺等,這些病人常合并肺循環;腫瘤相關性高凝狀態導致的動脈系統血栓形成稱為非細菌性血栓性心內膜炎(non-bacterial thrombotic endocarditis),其機制為心臟瓣膜及升主動脈內膜表面的纖維蛋白及血小板粘附形成贅生物,贅生物脫落隨血液循環栓塞體循環血管[4]。

  以上病因所致的缺血性卒中在影像學上常表現為多流域性梗死。對于不明原因卒中的病人,若梗死病灶呈多流域性且d-dimer明顯升高,需要注意腫瘤相關性卒中的可能及原發腫瘤的排查[5]。

  腫瘤的生長與轉移

  肺癌由于生長位置的特殊性及腫瘤細胞的侵襲性,易侵犯心臟、動脈等臟器,癌栓通過體循環系統導致動脈栓塞事件。dimitrovic等報道了一例以多發性腦梗死為首發臨床表現的肺癌病人,其胸部ct提示肺癌進展侵犯左心房[6];ugurlu報道了一例肺癌侵犯升主動脈導致動脈夾層的卒中病例[7]。

  惡性腫瘤細胞種植至柔腦膜稱為腦膜癌病,腦膜癌病的典型表現為腦膜刺激征及顱神經麻痹癥狀[8];軟腦膜的癌細胞可廣泛浸潤到血管周圍間隙(virchow-robin space)導致腦血管閉塞,引起局灶性神經系統癥狀[9]。

  腫瘤的治療

  1. 化療藥物

  鉑類化療藥(順鉑、卡鉑等)是肺癌化療方案中的常用藥物。鉑類制劑引起缺血性卒中的機制尚不明確,可能的解釋為藥物的細胞毒性導致血管內皮損傷,繼發凝血途徑的激活及血栓形成。既往報道順鉑(cisplatin)誘發的缺血性卒中事件多出現在用藥后的1-4天,且均發生于非首個化療周期[10]。

  貝伐珠單抗(bevacizumab)是一種血管內皮生長因子抑制劑,用于進展期非小細胞肺癌的治療,約3%的患者用藥后并發動脈栓塞事件。seet等人報道了3例使用貝伐珠單抗后2周內出現的腦血管病的肺癌患者,分別為tia發作、分水嶺區腦梗死及心源性腦栓塞[11]。

  2. 放射性腦血管病

  頭頸部放射治療是肺癌的常規治療手段。放射性腦血管病指:在接受頭頸部放射治療后的數年內,顱內外大、中動脈動脈粥樣硬化加重進展,并可出現狹窄血管遠端的網狀血管吻合支[12]。

  頭頸部放療可使患者發生短暫性腦缺血發作及缺血性卒中事件的風險升高了1倍;而目前放射性腦血管病的治療方案仍不明確,采用頸動脈支架術(carotid artery stenting)治療后的再狹窄率高,而行頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy)則需切開分離放射損傷后形成瘢痕組織,在手術入路上存在困難[13]。

  3. 侵入性操作

  ct引導下肺組織穿刺和視頻輔助下胸腔鏡手術是肺癌的重要診療手段,現已有肺癌病人在手術過程中并發氣體栓塞及腫瘤栓塞導致卒中的案例報道[14,15]。雖然此種并發癥的發生率很低,但也應得到臨床醫生的關注。

  小結

  肺癌并發缺血性卒中多提示預后不佳,且存在較高的復發風險;肺癌病人可能存在多種混雜的腦血管病危險因素,且這些因素全程貫穿于疾病的發生進展和診斷治療中,給臨床醫生帶來了巨大的診療挑戰。肺癌合并缺血性卒中的病因學評估在制定治療方案及探索預防措施方面有重要的應用意義。

肺癌

血栓形成順鉑

常見癥狀:呼吸異常 氣管受壓

并發癥狀:慢性支氣管炎 肺氣腫

相關檢查:肺部檢查 痰培養

推薦用藥:益肺清化膏

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  • 肺癌中晚期麟癌三期做了個右肺切除手術后
  • 您好,打擾一下患肺癌,是小細胞的在肺嘴
  • 婆婆肺癌術后三個月了,現在腿腫,肚子脹
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